LES ICTÈRES

LES ICTÈRES

Les différentes formes de jaunisse
I. LA JAUNISSE (OU ICTÈRE) EST ACCOMPAGNÉE D'URINES FONCÉES
II. LES URINES ONT UNE COLORATION NORMALE

Les différentes formes de jaunisse

L'ictère, communément appelé jaunisse, est une coloration jaune de la peau et des muqueuses, principalement des conjonctives. (On dit du malade qu'il a les yeux jaunes).

Cette coloration est due aux dépots d'un pigment ou colorant : la bilirubine. Ce dépot est présent quand le taux de bilirubine dans le sang dépasse un certain seuil. La bilirubine est formée à partir de la dégradation de l'hémoglobine contenue dans les globules rouges. Quand ces derniers sont détruits (durée de vie normale d'un globule rouge : 110 jours) la bilirubine se déverse dans le sang. Elle va être captée par le foie qui adjoint à chacune de ces molécules une molécule d'un acide. La bilirubine se « conjugue » avec cet acide. Avant ce passage par le foie la bilirubine est dite non conjuguée, après elle est dite conjuguée.

La bilirubine ainsi conjuguée va être évacuée dans la bile du foie vers les selles, le conduit d'évacuation s'appelant canal hépatique puis cholédoque. Les selles doivent ainsi leur couleur à ce pigment.

L'augmentation du taux de bilirubine dans le sang (qui donne la jaunisse) peut être liée à différents mécanismes. Soit il y a une trop forte destruction des globules rouges par divers mécanismes. Donc trop de bilirubine est libérée dans le sang. Cette bilirubine n'est pas encore conjuguée avec l'acide dans le foie. On parle d'« ictère à bilirubine non conjuguée ». Soit il y a un obstacle à l'évacuation de la bilirubine conjuguée du foie vers les selles. Le trop plein de bilirubine conjuguée dans le foie passera alors dans le sang pour donner un « ictère à bilirubine conjuguée ». Le défaut d'évacuation de cette bilirubine conjuguée vers les selles (dans le liquide appelé bile) peut être de deux ordres :

­ un obstacle sur le « conduit » d'évacuation (canal hépatique ou cholédoque).

­ un obstacle au sein même de chacune des cellules du foie qui ne peuvent évacuer vers les selles leur bilirubine conjuguée.

Dans les deux cas le « trop plein » de bilirubine conjuguée passe dans le sang.

L'ictère à bilirubine conjuguée s'accompagne d'urines foncées, car le fort taux de ce pigment dans le sang entraine une épuration accrue par le rein, la bilirubine passant dans les urines et leur donnant cet aspect foncé (tandis que les selles sont blanches)

La bilirubine non conjuguée n'est pas soluble dans l'eau. Elle ne pourra donc passer dans les urines. La coloration de celles-ci sera donc normale (claires) dans les ictères à bilirubine non conjuguée.

I. LA JAUNISSE (OU ICTÈRE) EST ACCOMPAGNÉE D'URINES FONCÉES.

Le dosage dans le sang (la bilirumie) montre une élévation de la bilirubine conjuguée.
• Si les urines ont une coloration normale reportez-vous au paragraphe II.

A. L'ictère est apparu il y a moins de deux ou trois semaines.
• S'il est apparu depuis plus longtemps reportez-vous au paragraphe B.

1. L'ictère est accompagné de violentes douleurs abdominales qui remontent vers l'omoplate droit et gênent la respiration profonde. Et si en plus l'échographie montre une dilatation des voies d'évacuation de la bile (dans le foie par le canal hépatique et cholédoque), il s'agit d'une lithiase (un « calcul ») dans le cholédoque ou dans le canal hépatique.

2. Si les douleurs sont absentes ou modérées et que l'échographie demandée par le médecin montre des voies d'évacuation de la bile de calibre normal alors il s'agit d'une hépatite. Les causes sont variables suivant le contexte :
a. consommation importante d'alcool : hépatite alcoolique
b. S'il y a eu auparavant des transfusions, des contacts sexuels avec une personne infectée par les virus de l'hépatite, une toxicomanie alors il s'agit probablement d'une hépatite due au virus B ou au virus C.
c. S'il y a eu consommation de fruits de mer souillés dans les deux à quatre semaines précédant la jaunisse, il s'agit probablement d'une hépatite due au virus A.
d. Si dans les 10-15 jours précédant la jaunisse il y a eu prise d'un médicament nouveau, il peut alors avoir donné une hépatite médicamenteuse. Les médicaments les plus fréquemment en cause sont :
- isoniazide (traitement de la tuberculose)
- érythromicine (antibiotique)
- contraceptifs oraux
- Aldomet*, Cordarone* (médicaments utilisés en cardiologie).

B. La jaunisse existe depuis plusieurs semaines voire des mois.

1. L'examen de l'abdomen par le médecin découvre sous le foie une grosse vésicule biliaire.
• Si ce n'est pas le cas reportez-vous au paragraphe 2.
a. La personne boit régulièrement une quantité importante d'alcool (par exemple une bouteille de vin par jour), on pensera alors à une pancréatite chronique.
b. La jaunisse s'accompagne d'un fort amaigrissement et d'un état de grande fatigue, on redoutera alors un cancer du pancréas.
c. En plus de l'amaigrissement, il existe une anémie : on redoute un cancer de l'ampoule de Vater (entre le cholédoque et l'intestin).
2. Si l'examen de l'abdomen par le médecin ne découvre pas de grosse vésicule biliaire mais un foie anormal :
a. Ce foie est dur : son rebord inférieur est irrégulier. Il existe de l'ascite (épanchement de liquide dans la cavité péritonéale, le péritoine étant une enveloppe englobant de nombreux organes intra abdominaux). Alors on pense à une cirrhose du foie qui peut être due :
- à l'alcoolisme le plus souvent
- aux virus de l'hépatite B et C
- au stade avancé de la cirrhose biliaire primitive
- à certains médicaments
b. Le foie est dur, bosselé par la présence de nombreux nodules, et augmenté de volume (parfois très nettement). Il s'agit alors probablement d'un cancer du foie :
- soit un hépatocarcinone (cancer qui commence dans le foie)
- soit d'une métastase d'un autre cancer, en premier lieu le côlon.
c. Le foie est simplement augmenté de volume, chez une femme. Un prurit a précédé de plusieurs mois l'apparition de la jaunisse. Il s'agit alors peut être d'une cirrhose biliaire primitive.

II. LES URINES ONT UNE COLORATION NORMALE.

(Et les dosages sanguins retrouvent une élévation de la bilirubine non conjuguée).

A. La jaunisse s'accompagne d'une anémie par destruction des globules rouges. Le médecin fera donc pratiquer une numération formule sanguine (ou NFS) qui confirmera l'anémie et montrera un fort taux de réticulocytes (les globules rouges jeunes). On parle alors d' « anémie hémolytique » ayant plusieurs causes possibles.
• En l'absence d'anémie reportez-vous au paragraphe B.

1. Chez un enfant de race noire, se plaignant de crises douloureuses abdominales, osseuses, thoraciques, présentant un retard de croissance, on pense à une drépanocytose. L'ictère se voit alors au niveau des conjonctives.

2. Chez un enfant d'origine méditerranéenne ayant également un retard de croissance, on pense à une thalassémie.

3. En France, quand on retrouve chez les parents la même maladie, il s'agit le plus souvent d'une sphérocytose (nommée ainsi car les globules rouges ont une forme sphérique).

4. Les patients porteurs d'une prothèse de valve cardiaque vont détruire leurs globules rouges par « chocs » sur cette valve.

5. Certaines personnes possèdent des anticorps qui détruisent leurs propres globules rouges. On parle d'anémie hémolytique auto-immune.

B. Si l'ictère est un symptôme totalement isolé, il s'agit alors probablement d'une maladie de Gilbert. Cette maladie est due à la diminution dans le foie de l'enzyme qui sert à associer une molécule d'un acide à la molécule de la bilirubine. Donc la conjugaison de ces deux corps ne se fait pas. La bilirubine, qui ne peut plus s'évacuer du corps (dans les urines ou dans les selles), s'accumule dans le sang et provoque l'ictère.