LES DOULEURS THORACIQUES

LES DOULEURS THORACIQUES

I. LES DOULEURS SE SITUENT AU MILIEU DU THORAX, DERRIÈRE LE STERNUM
II. LES DOULEURS SONT RESSENTIES SUR LES COTÉS DU THORAX
III. LA DOULEUR EST RESSENTIE EN HAUT DE L'ABDOMEN
IV. LA DOULEUR , DIFFUSE C'EST-À-DIRE NON PRÀÉCISÉMENT LOCALISÉE, S'ACCOMPAGNE D'UNE TOUX GRASSE, D'UNE DIFFICULTÉ À RESPIRER
V. LA DOULEUR A UNE LOCALISATION TRÈS PRÉCISE
VI. LA DOULEUR N'A PAS DE LOCALISATION PRÉCISE

Les douleurs thoraciques peuvent témoigner de maladies graves : infarctus du myocarde, dissection de l'aorte, c'est pourquoi il ne faut pas les négliger, même s'il s'agit plus fréquemment de douleurs liées à une crise d'angoisse, surtout chez le sujet jeune.

Les différentes douleurs décrites ici sont celles qui se manifestent le plus fréquemment, mais il faut admettre que les symptômes peuvent considérablement varier. En outre, l'intensité n'est pas directement liée à la gravité : une fracture de côte, sans conséquence, est extrêmement douloureuse, alors qu'un infarctus du myocarde, au risque fatal, peut revêtir une forme indolore.

Un des premiers critères de distinction de ce symptôme est la localisation de la douleur, puis sa caractérisation : s'agit-il d'une sensation évoquant la constriction, la brûlure ? Qu'en est-il des irradiations de la douleur à partir de son siège initial ? De son augmentation en liaison avec les mouvements respiratoires ?

I. LES DOULEURS SE SITUENT AU MILIEU DU THORAX, DERRIÈRE LE STERNUM

On parle de douleurs rétrosternales. Le diagnostic dépendra de ce que ressent le patient.
• Les douleurs ne sont pas rétrosternales, reportez-vous au paragraphe II, III, IV, V ou VI.

A. La douleur rétrosternale est constrictive : le patient a l'impression d'être serré dans un étau. Il s'agit alors probablement d'une douleur due à une atteinte des vaisseaux coronariens, dont le diagnostic dépend de la durée de la douleur.
• La douleur rétrosternale n'est pas constrictive, reportez vous au paragraphe B ou C.

1. La douleur ne dure que quelques minutes, et cède rapidement à une prise de trinitrine en spray : il s'agit d'une crise d'angine de poitrine.

2. La douleur persiste plus longtemps, plusieurs heures si l'on ne fait rien, elle irradie dans tout le thorax, la mâchoire, les bras, et le spray de trinitrine n'apaise pas totalement la douleur : il s'agit vraisemblablement d'un infarctus du myocarde.

B. La douleur rétrosternale fait évoquer une sensation de brûlure. Si elle est augmentée par les mouvements respiratoires et que l'on entend à l'auscultation un frottement :` il s'agit une atteinte du péricarde ( index, Anatomie du système circulatoire). Le diagnostic dépendra de la façon dont s'est déclarée la douleur.
• La douleur n'est pas constrictive et n'évoque pas non plus une sensation de brûlure : reportez-vous au paragraphe C.

1. La douleur s'est déclarée brutalement chez un sujet jeune : il s'agit d'une péricardite d'origine virale.

2. Le début de la douleur est très progressif, chez un sujet fatigué, amaigri : il s'agit d'une péricardite tuberculeuse ou d'une péricardite cancéreuse.

C. La douleur rétrosternale évoque un déchirement très violent, elle irradie vers le dos et l'abdomen : il s'agit probablement d'une dissection aortique.

II. LES DOULEURS SONT RESSENTIES SUR LES COTÉS DU THORAX

Elles restent superficielles. On parle de douleurs latéralisées.
• La douleur n'est ni rétrosternale ni latéralisée, reportez-vous au paragraphe III, IV, V ou VI.

A. La percussion du thorax rend un son anormal, on pensera à une pathologie de la plèvre, qui est l'enveloppe des poumons.
• La percussion ne produit pas de bruit anormal, reportez-vous aux paragraphes B ou C.

1. En cas de son mat, on suspecte une pleurésie, c'est-à-dire un épanchement de liquide dans la plèvre.

2. Si la percussion rend au contraire un sonorité exagérée, on suspecte un pneumothorax, c'est-à-dire un épanchement d'air.

B. Le malade est alité, il souffre d'une phlébite et il crache du sang, on pensera en priorité à une embolie pulmonaire.
• Si ce n'est pas le cas, reportez-vous au paragraphe C.

C. La douleur se produit lorsque l'on presse la paroi du thorax en un point précis, ce qui évoque une pathologie musculaire ou osseuse :
- fracture de côte
- atteinte de l'articulation entre sternum et clavicule ( index, Anatomie du squelette)
- atteinte de l'articulation entre sternum et côtes.

III. LA DOULEUR EST RESSENTIE EN HAUT DE L'ABDOMEN

Elle remonte derrière le sternum, au niveau de l'œsophage. Il s'agit probablement d'une atteinte de ce dernier.
- œsophagite
- spasmes de l'œsophage.
• La douleur n'est ni rétrosternale, ni latéralisée, ni ressentie au niveau de l'œsophage, reportez-vous aux paragraphes IV, V, ou VI.

IV. LA DOULEUR , DIFFUSE C'EST-À-DIRE NON PRÀÉCISÉMENT LOCALISÉE, S'ACCOMPAGNE D'UNE TOUX GRASSE, D'UNE DIFFICULTÉ À RESPIRER

On pense alors à :
- une bronchite
- une pneumonie.
• La douleur n'est ni rétrosternale, ni latéralisée, ni ressentie au niveau de l'œsophage, ni accompagnée d'une toux grasse, reportez-vous aux paragraphes V ou VI.

V. LA DOULEUR A UNE LOCALISATION TRÈS PRÉCISE

Correspondant au territoire d'une racine nerveuse, et elle est accompagnée d'une éruption cutanée dans la même zone : il s'agit d'un zona.

VI. LA DOULEUR N'A PAS DE LOCALISATION PRÉCISE

La douleur ne ressemble à aucune des descriptions précédentes. Le malade montre des signes d'anxiété, ressent une « boule dans la gorge », sa douleur ne le réveille pas la nuit, l'examen clinique ne décèle rien : il s'agit probablement d'une douleur simplement due à l'angoisse.

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