LES DOULEURS PELVIENNES (AU BAS-VENTRE)

LES DOULEURS PELVIENNES (AU BAS-VENTRE)

I. LES DOULEURS SONT PÉRIODIQUES, C'EST-À-DIRE RYTHMÉES PAR LES MENSTRUATIONS
II. LES DOULEURS NE SONT PAS PةRIODIQUES, NON RYTHMÉES PAR LES MENSTRUATIONS

Les douleurs pelviennes de la femme (on dit parfois communément douleur du « bas ventre ») sont séparées en douleur cycliques, rythmées par les règles et douleurs non cycliques, c'est-à-dire irrégulières. Parmi les douleurs non rythmées par les règles on distingue les douleurs d'apparition récente de celles qui durent depuis longtemps ou récidivent fréquemment, notamment au moment des rapports sexuels. Parmi les douleurs récentes, la présence ou non d'une grossesse est un élément fondamental. Les causes des douleurs sont très diverses, surtout d'origine gynécologique, mais aussi d'origine osseuse, digestive ou urinaire.

Le plus souvent des examens complémentaires sont utiles, telle l'échographie ou le dosage l'hormone chorionique gonadotrope : BêtaHCG ( index, Examens biologiques) qui permet de faire le diagnostic de grossesse. Dans tous les cas un examen gynécologique est indispensable avec toucher vaginal, examen au spéculum.

I. LES DOULEURS SONT PÉRIODIQUES, C'EST-À-DIRE RYTHMÉES PAR LES MENSTRUATIONS.

• Si ce n'est pas le cas reportez-vous au paragraphe II.

A. Les douleurs pelviennes surviennent pendant la période des règles (dysménorrhée).
• Si ce n'est pas le cas (les douelurs surviennent juste avant les règles, ou au milieu du cycle) reportez-vous aux paragraphes B ou C.

1. Les douleurs des règles sont apparues après des années de menstruations indolores.
• Si ce n'est pas le cas, reportez-vous au paragraphe 2.
a. Les douleurs commencent au troisième jour des règles,. Elles sont associées à des douleurs profondes lors des rapports sexuels. On pense à une endométriose.
b. Les douleurs commencent au premier jour des règles : s'il y a eu intervention sur le col utérin (chirurgie, dilatation, électrocoagulation), on pense à une sténose (un rétrécissement) du col utérin.

2. Les douleurs sont survenues au plus tard deux ans après les premières règles. On pense à une dysménorrhée primitive. Ces douleurs, dont on ne connaît pas l'explication exacte (trouble hormonal, facteur psychologique) sont soulagées par les médicaments (antalgique, pilule).

B. Les douleurs surviennent dans les jours précédant les règles. Elles sont associées à une tension douloureuse des seins, à une irritabilité, des migraines. Il s'agit d'un syndrome prémenstruel.

C. Les douleurs surviennent de façon périodique, en milieu de cycle (au quatorzième jour du cycle). Il s'agit probablement de douleurs liées à l'ovulation.

II. LES DOULEURS NE SONT PAS PÉRIODIQUES, NON RYTHMÉES PAR LES MENSTRUATIONS.

A. Les douleurs pelviennes sont aiguës, c'est à dire qu'elles sont d'apparition récente et ressenties pour la première fois.
• Dans le cas de douleurs déjà ressenties, ou qui durent depuis de nombreuses semaines (ou plus), reportez-vous au paragraphe B.

1. Les douleurs surviennent lors d'une grossesse, soit déjà connue, soit suspectée sur l'absence de moyen contraceptif (en dehors du stérilet), un oubli de la pilule, retard de règle, nausées, tension des seins, que le médecin confirmera par échographie et dosage des HCG.
• S'il n'y a pas de raison de suspecter une grossesse, reportez-vous au paragraphe 2.
a. La grossesse est suspectée sur les éléments précédemment décrits, il existe une douleur pelvienne latéralisée d'un côté avec des pertes de sang brunâtres (métrorragies). Le toucher vaginal du gynécologue retrouve une masse dans l'utérus. On pense à une grossesse extra-utérine. Le dosage répété des BêtaHCG et l'échographie demandés confirmeront le diagnostic.

b. Les douleurs, chez une femme enceinte sont localisées au centre et ressemblent à des contractions feront penser à une menace de fausse couche confirmée par l'échographie. Elle sera suivie ou non de l'évacuation spontanée de l'œuf.

2. Il n'y a pas de suspicion de grossesse.
a. Il existe de la fièvre associée aux douleurs.
• En l'absence de fièvre, reportez-vous au paragraphe b.
- il existe des pertes gynécologiques (leucorrhées) d'aspect purulent, le toucher vaginal du gynécologue retrouve des douleurs à la mobilisation de l'utérus. On pense à une salpingite.
- il existe des douleurs lombaires, des brûlures urinaires associées. On pense à une pyélonéphrite.
- il existe une douleur violente au toucher rectal du médecin, localisée à droite. Il peut s'agir d'une appendicite aiguë.
- le médecin retrouve au toucher vaginal un fibrome (bosselure de l'utérus) mou et douloureux : il s'agit probablement d'une nécrose du fibrome.
b. Il n'y a pas de fièvre associée aux douleurs :
- la douleur est très brutale, très intense, localisée d'un côté, il existe une accélération du pouls (tachycardie), un ballonnement de l'abdomen. Le toucher vaginal du médecin retrouve une masse sur le côté de l'utérus : il s'agit soit de la torsion d'un kyste de l'ovaire, soit de la torsion d'un fibrome sous séreux de l'utérus.
- des douleurs à type de contractions « expulsives », et un polype visible au niveau du col de l'utérus à l'examen au spéculum par le gynécologue font penser à « l'accouchement » d'un fibrome sous muqueux.

B. Les douleurs pelviennes sont d'apparition ancienne (plusieurs semaines ou mois voire plus), elles ont déjà été souvent ressenties.

1. Les douleurs sont déclenchées par les rapports sexuels (dyspareunies) sans douleurs par ailleurs.
• Si ce n'est pas le cas, reportez-vous au paragraphe 2.
a. Les douleurs sont ressenties dès l'introduction et sont superficielles.
- il existe de petites ulcérations arrondies de la muqueuse génitale on pense à un herpès.
- il existe des dépôts blanchâtres, des pertes vaginales, on pense à une mycose.
- il y a eu une épisiotomie lors d'une grossesse précédente (incision périvulvaire pour élargir l'orifice) ou une cure de « descente d'organe » ( index, Prolapsus utérin) on pense à des séquelles d'épisiotomie ou de cure de prolapsus.
- il existe des contractions douloureuses du vagin s'opposant à la pénétration, on pense au vaginisme.
b. Les douleurs sont profondes, il peut s'agir d'une déchirure du col de l'utérus que le gynécologue cherchera au spéculum. Les autres causes de dyspareunies profondes donnent aussi des douleurs en dehors des rapports sexuels (endométriose, syndrome de Master et Allen).
c. Les douleurs dites de « présence » regroupent :
- après la ménopause, on suspecte une atrophie du vagin.
- en présence de leucorrhées, on pense à une vaginite.

2. Les douleurs ne sont pas déclenchées par les rapports sexuels (ou pas uniquement, les douleurs existent aussi en dehors des rapports sexuels).
a. Il existe des symptômes en faveur d'une atteinte urinaire : brûlures mictionnelles (lorsque l'on va uriner), sang dans les urines (hématurie), douleurs lombaires. Il peut s'agir d'une tumeur maligne de la vessie, d'une lithiase urinaire.
b. Il existe des symptômes en faveur d'une atteinte digestive : constipation, douleurs anales, sang rouge dans les selles (rectorragies). Il peut s'agir d'une thrombose, d'hémorroïdes internes, d'une fistule anale, d'une tumeur maligne rectale.
c. Il existe des symptômes en faveur d'une atteinte rhumatologique : douleurs à la mobilisation de la colonne vertébrale, du bassin, à la pression des articulations sacro-iliaques, des vertèbres. Il existe des anomalies des radiographies osseuses. Il peut s'agir d'une spondylarthrite ankylosante, d'une pathologie des vertèbres lombosacrées : arthrose, ou spondylodiscite (infection), dégénérescence d'un disque intervertébral.
d. Il n'existe pas de symptômes en faveur d'une pathologie urologique, digestive ou rhumatologique.
- les douleurs ont fait suite à des accouchements traumatiques (trop longs ou trop rapides ), elles sont augmentées lors des efforts, et lors des rapports sexuels (douleurs profondes qui durent plusieurs heures). L'examen par le gynécologue retrouve une grande mobilité du col de l'utérus et la pression en certains points entraîne la même douleur que lors des rapports sexuels, on pense alors à un syndrome de Masters et Allen ou de malposition utérine.
- les douleurs ont fait suite à une salpingite aiguë, l'examen du gynécologue retrouve une douleur à la mobilisation de l'utérus. On pense à une salpingite chronique à germes « banaux » (gonocoque, chlamydia par exemple).
- les douleurs font suite à une tuberculose pulmonaire ou bien la femme malade est d'origine immigrée, est très amaigrie et fatiguée, on pense alors à une salpingite tuberculeuse.
- il existe associée aux douleurs une « descente d'organe », mieux vue par le médecin lors des efforts de poussée. Il s'agit probablement de douleurs liées à un prolapsus utérin.
- le toucher vaginal du gynécologue palpe un gros utérus, bosselé, sensible. Les douleurs sont probablement liées à des fibromes de l'utérus.
- l'examen du gynécologue est parfaitement normal, il n'y a pas eu de salpingite, d'accouchements traumatiques ou d'autres antécédents particuliers ayant précédé les douleurs. Ces douleurs sont très anciennes et tous les examens complémentaires déjà pratiqués sont normaux : il s'agit alors probablement de douleurs pelviennes liées à des problèmes psychologiques : stress, angoisse, névrose hystérique ou autre.

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