LES LÉSIONS DE LA PEAU : LES BOUTONS

LES LÉSIONS DE LA PEAU : LES BOUTONS

Les éruptions cutanées, vésicules, phlyctènes et pustules
I. L'ÉRUPTION CUTANÉE EST FAITE DE PETITES ÉLEVURES ÉPIDERMIQUES TRANSPARENTES
II. L'ÉRUPTION EST FAITE DE SOULÈVEMENTS ÉPIDERMIQUES TRANSPARENTS
III. L'ÉRUPTION EST FAITE D'ÉLEVURES CIRCONSCRITES DE L'ÉPIDERME

Les éruptions cutanées, vésicules, phlyctènes et pustules

Nous évoquons ici trois types d'élevures cutanées, contenant un liquide clair ou purulent. Les vésicules sont de petites élevures dont le diamètre est inférieur à trois millimètres et qui contiennent un liquide clair. Les phlyctènes ou bulles sont des soulèvements de l'épiderme plus étendus (supérieurs à trois millmètres) contenant également un liquide clair. Les pustules quand à elles sont des élevures qui contiennent un liquide louche ou purulent. Chacune de ces lésions ont des causes différentes. Dans chaque cas l'observation de la lésion, le contexte permettent de suspecter le diagnostic. Souvent des examens complémentaires prescrits par le médecin seront nécessaires pour affirmer la cause.

I. L'ÉRUPTION CUTANÉE EST FAITE DE PETITES ÉLEVURES ÉPIDERMIQUES TRANSPARENTES.

Elles ont un diamètre inférieur à 3 mm, contiennent du liquide clair. Ce sont des vésicules.
• Si les soulèvements épidermiques sont plus grands (bulles ou phlyctènes) ou contiennent un liquide louche, purulent (pustules), reportez-vous aux paragraphes II et III.

A. La personne porteuse de l'éruption vésiculeuse est un adulte.
• Pour un enfant reportez-vous au paragraphe B.

1. L'éruption a tendance à récidiver fréquemment.
• Si ce n'est pas le cas, reportez-vous au paragraphe 2.
a. L'éruption survient de 24 à 72 heures après le contact avec un produit allergisant. Sur la zone de contact se développe un érythème (plaque rouge) puis les vésicules qui se rompent pour donner des croûtes. Il s'agit alors probablement d'un eczéma de contact. Les produits en cause les plus fréquents sont : les bijoux contenant du nickel, le ciment, les lessives, le caoutchouc, certaines crèmes...
b. L'éruption apparaît lors d'une fièvre, une contrariété, le plus souvent au « coin » de la bouche, faite d'un petit bouquet de vésicules sur une plaque rouge : il s'agit probablement d'un herpès.

2. L'éruption ne récidive pas, ou alors rarement. Précédées (parfois suivies) d'une douleur, apparaissent des taches rouges, dans une zone précise, d'un seul côté du corps. Sur ces macules se développent des vésicules qui se rompent ensuite laissant place à des croûtes.: il s'agit probablement d'un zona.

B. Ces vésicules sont notées chez un enfant.

1. L'éruption vésiculeuse a une évolution continue, chronique, sur des années. Apparaissant chez le nourrisson, elle persiste chez le grand enfant. Les démangeaisons (prurit) sont intenses et petit à petit se développent des plaques blanchâtres, épaisses au « creux » des coudes et aux creux poplités (« creux du genou »). Il s'agit probablement d'une dermatite atopique.

2. L'éruption vésiculeuse a une évolution aiguë, c'est à dire qu'elle apparaît et disparaît (avec ou sans traitement) en quelques jours ou semaines.
a. L'éruption a tendance à récidiver fréquemment :
- les vésicules se développent sur des papules (petites taches rouges en relief), très prurigineuse chez un petit enfant. Il s'agit probablement d'un prurigo strophulus (allergie aux acariens).
- des vésicules de très petites tailles apparaissent après de fortes sudations. Il s'agit d'un « sudamina », vésicules dues à la sueur elle-même.
b. L'éruption ne récidive pas ou rarement (pas plus d'une ou deux fois dans l'enfance) ;
- L'éruption est localisée précisément sur le corps, elle atteint la paume des mains, la plante des pieds et la bouche. Il s'agit d'un « syndrome pied-main-bouche », dû au virus coxsackie.
- L'éruption est faite d'une ou plusieurs plaques rouges bordées par une « collerette » de vésicule et dont le centre guérit en premier . Il s'agit d'un herpès circiné, qui n'est pas dû au virus herpès mais à une mycose : le dermatophyte.
- L'éruption se généralise sur tout le corps à partir du visage en deux ou trois poussées. Il s'agit d'une varicelle.

II. L'ÉRUPTION EST FAITE DE SOULÈVEMENTS ÉPIDERMIQUES TRANSPARENTS.

Elle est d'un diamètre supérieur à 3 mm, contenant un liquide clair : il s'agit de phlyctènes ou bulles. Dans le cas d'élevures contenant un liquide purulent (pustule), reportez-vous au paragraphe III.

A. L'éruption bulleuse survient après un contact ou une « agression » par un agent extérieur :
• En dehors d'un tel contact reportez-vous au paragraphe B.

1. Après une exposition solaire :
a. Après une exposition solaire très prolongée, il s'agit d'une brûlure du second degré.
b. Des phlyctènes apparaissent après une exposition solaire modérée. Il existe donc une grande sensibilité à cette exposition : une photosensibilisation ayant diverses causes :
- la prise de médicaments : neuroleptiques, antibiotiques du type tétracycline...
- le contact avec des herbes humides au soleil, il s'agit d'une dermite des prés.
- les bulles apparaissent sur le dos des mains, associé à une pilosité excessive au niveau des tempes et des troubles de la pigmentation cutanée. On pense alors à une porphyrie cutanée.

2. Après toute autre brûlure importante, il peut apparaître des phlyctènes ( index, Petits maux).

3. Après une exposition au froid, les gelures entraînent des phlyctènes.

4. Plusieurs jours après la prise d'un médicament, il peut se développer des phlyctènes liés à une allergie médicamenteuse

B. En dehors d'un contact avec un agent physique extérieur :

1. Lors de la grossesse, des phlyctènes autour de l'ombilic font penser à un herpès gestationis.

2. Chez un enfant en contact (à la crèche) avec d'autres enfants porteurs de phlyctènes sur le visage près du nez ou de la bouche, on pense à un impétigo.

3. En dehors de la grossesse chez un adulte :
- les phlyctènes surviennent en peau saine et il n'y a pas de démangeaisons (prurit). On pense à un pemphigus vulgaire .
- les phlyctènes surviennent sur des plaques rouges, il existe un fort prurit et il existe de grandes bulles : on pense à un pemphigus bulleux. De petites bulles de 4 à 6 mm de diamètre disposées symétriquement sur les membres, les fesses, le visage font penser à une dermatite herpètiforme.

III. L'ÉRUPTION EST FAITE D'ÉLEVURES CIRCONSCRITES DE L'ÉPIDERME.

Elle contient un liquide louche, purulent. Il s'agit de pustules.

A. Les pustules se développent sur les zones pileuses ou sur la peau mais centrées sur un poil.
• Dans le cas de pustules en dehors de toute zone pileuse, reportez-vous au paragraphe B.

1. Les pustules, sur la peau, sont centrées sur un poil:
a. Autour du poil, il existe un petit « bouton rouge » en relief, douloureux mais souple quand on le palpe. Il s'agit d'une folliculite.
b. Le même bouton mais contenant une partie centrale dure sera un furoncle.

2. Les pustules se développent dans la barbe : on appelle cela un « sycosis » dû à une mycose (dermatophyte) ou à une bactérie (c'est un « furoncle de la barbe »).

3. Des pustules sur le cuir chevelu, chez un enfant feront penser à une teigne.

B. Les pustules sont localisées en dehors des zones pileuses et ne sont pas centrées par un poil. Le pronostic est probablement celui d'un psoriasis .

LES PERTES DE CONNAISSANCE

LES PERTES DE CONNAISSANCE

SYNCOPES ET COMAS
I. LA PERTE DE CONNAISSANCE EST BRÈVE
II. LA PERTE DE CONNAISSANCE SE PROLONGE

SYNCOPES ET COMAS

Une perte de connaissance est la perte de la faculté de ressentir et percevoir le monde extérieur, dans un état d'assoupissement apparent, qui se traduit par un incapacité à pratiquer des mouvements volontaires. Les mouvements involontaires comme des secousses musculaires sont toujours possibles.

La syncope est une perte de connaissance brève (quelques secondes à quelques minutes) suivie d'une récupération toujours assez rapide de l'état de conscience. L'origine des syncopes étant souvent cardiaque, le médecin va en premier lieu ausculter le cœur à l'aide de son stéthoscope puis pratiquer un électrocardiogramme ( enregistrement sur un papier millimétré des pulsations cardiaques par l'intermédiaire des courants électriques émis par le cœur, recueillis par des électrodes).

Si ces deux examens sont normaux, c'est que la personne ayant fait la syncope présente une pathologie non cardiaque, qui reste à identifier. Le coma est, à l'inverse de la syncope, une perte de connaissance qui se prolonge de plusieurs heures à plusieurs mois, dans un état de sommeil très profond.

Les comas sont dus à diverses affections qui ne sont pas les mêmes selon que la personne a subi un traumatisme crânien, selon qu'elle présente de la fièvre, et selon qu'elle présente des signes particuliers à l'examen neurologique. Ces signes neurologiques correspondent à une zone précise de « commande » à l'intérieur du cerveau : l'hémiplégie, par exemple, qui est une paralysie de la moitié du corps, droit ou gauche, correspond à des lésions du lobe frontal du cerveau.

I. LA PERTE DE CONNAISSANCE EST BRÈVE.

Elle dure de quelques secondes à quelques minutes, et la récupération d'un état de conscience est rapide. On parle alors de syncope.
• Si la perte de connaissance se prolonge, il ne s'agit pas d'une syncope, reportez vous aux paragraphes II.

Dans le cas de syncope, le médecin va ausculter le cœur et pratiquer un électrocardiogramme. S'il constate des anomalies, l'origine de la syncope est probablement cardiaque. Les circonstances d'apparition de la syncope vont orienter la recherche du diagnostic. En l'absence de ces anomalies, il faut rechercher une autre cause.

A. L'auscultation du cœur ou l'électrocardiogramme, ou les deux, révèlent des anomalies. La syncope est d'origine cardiaque.
• Si l'auscultation et l'électrocardiogramme ne révèlent aucune anomalie, reportez-vous au paragraphe B.

1. La syncope est survenue au repos :
a. La personne présente un ralentissement du rythme cardiaque (bradycardie) : on pense alors à un bloc auriculo-ventriculaire. Un blocage » de la transmission de l'influx nerveux entre les oreillettes et les ventricules du cœur fait que ces derniers se contractent avec retard. L'électrocardiogramme confirme le diagnostic.
b. La personne présente un accélération du rythme cardiaque (tachycardie), on pense alors à :
- une tachycardie ventriculaire
- une torsade de pointe.
L'électrocardiogramme précise le diagnostic.

2. La syncope est survenue à l'effort.
a. L'auscultation permet de retrouver un souffle au niveau du cœur. On pense alors à :
- un rétrécissement aortique
- un rétrécissement mitral
- une cardiomyopathie obstructive.
b. La syncope s'accompagne de douleurs thoraciques qui « serrent » (constrictives).
On craint alors un infarctus du myocarde.
L'électrocardiogramme permet de confirmer le diagnostic.

3. La syncope survient uniquement lors des changements de position, par exemple lorsque l'on se penche en avant. Il s'agit d'une tumeur bénigne (myxome) d'une oreillette cardiaque.

4. La syncope survient chez une personne alitée depuis longtemps. On pense alors à une embolie pulmonaire.

B. L'auscultation et l'électrocardiogramme ne révèlent aucune anomalie. Les causes, sont d'origine non-cardiaques :

1. La syncope débute brutalement, se traduit par une chute immédiate, dure quelques minutes et s'accompagne de secousses musculaires saccadées des quatre membres. La personne se mord la langue. Il s'agit alors probablement d'une crise d'épilepsie.

2. Une hémiplégie (paralysie d'un côté du corps) ou une aphasie (incapacité de parler) sont constatées au réveil, il s'agit alors d'un accident vasculaire cérébral.

3. La personne est diabétique, traitée par insuline et la syncope s'accompagne de sueurs. On pense alors à une hypoglycémie.

4. L'individu est jeune, en bonne santé, et la syncope survient dans une pièce surchauffée après un gros repas, ou bien après une prise de sang, ou après une « grosse émotion ». Le teint devient livide et la personne ressent une grande fatigue avant de perdre connaissance. Il s'agit d'une syncope vagale : dans les situations décri-tes ci-dessus le nerf vague est stimulé, ce qui entraîne une bradycardie (ralentissement du rythme cardiaque) qui fait temporairement diminuer l'irrigation du cerveau. La résultante est la syncope. Ce mécanisme explique plus de 80 % des syncopes.

5. La syncope survient après un passage brusque de la position couchée à la position debout. on pense alors à une hypotension orthostatique.

6. Lors d'une crise d'angoisse, le sujet respire très rapidement et très profondément pendant plusieurs minutes. La syncope est due à l'hyperventilation, au cours d'une crise de tétanie.

II. LA PERTE DE CONNAISSANCE SE PROLONGE.

Elle dure plusieurs heures dans un sommeil très profond. On parle alors de coma. L'absence ou la présence d'un traumatisme crânien oriente le diagnostic.

A. Il n'y a pas eu de traumatisme crânien. On tiendra compte de l'absence ou de la pré-sence de fièvre.
• Il y a un traumatisme crânien, reportez-vous au paragraphe B.

1. Il y a de la fièvre. On pense alors à :
- un abcès cérébral
- une méningite
- une atteinte cérébrale par le virus herpès
- une atteinte cérébrale par le virus du sida (virus HIV)
- une atteinte cérébrale par le parasite du paludisme

2. Il n'y a pas de fièvre. On pense alors à :
a. chez un diabétique :
- une hypoglycémie si le traitement du diabète est l'insuline ou les sulfamides.
- une acidocétose
- un coma hyper-osmolaire
b. chez un alcoolique :
- un coma éthylique
- par carence en vitamine (vitamine B1) : encéphalopathie de Gayet-Wernicke
c. après intoxication médicamenteuse (par exemple les somnifères, les barbituriques, les opiacés : morphine et héroïne), ou après une intoxication à l'oxyde de carbone.
d. L'atteinte avancée de certains organes peut entraîner un coma :
- insuffisance hépatique
- insuffisance cardiaque
- insuffisance pulmonaire
- insuffisance rénale
e. Certains troubles du métabolisme (variations du taux de certains ions dans le sang), recherchés par la prise de sang, peuvent expliquer des comas.
- calcémie (taux de calcium)
- natrémie (taux de sodium)
f. L'examen neurologique décèle une atteinte correspondant à une zone précise du cerveau (par exemple une hémiplégie) on pense alors à :
- un accident vasculaire cérébral
- une tumeur cérébrale.
Un scanner cérébral confirmera le diagnostic.

B. Le coma donne suite à un traumatisme crânien.

1. Le coma survient de 2 à 48 heures après le traumatisme, on pense alors à un hématome extra dural (collection de sang à l'extérieur de l'enveloppe qui entoure le cerveau ou dure-mère).

2. Le coma apparaît plusieurs mois après le traumatisme, on pense alors à un hématome sous dural (collection de sang sous l'enveloppe qui entoure le cerveau ou dure-mère).

LES ŒDÈMES

LES ŒDÈMES

Gonflements sous-cutanés provoqués par des infiltrations de liquides
I. LES ŒDÈMES SONT LOCALISÉS
II. LES ŒDÈMES SONT GÉNÉRALISÉS

Gonflements sous-cutanés provoqués par des infiltrations de liquides.

L'œdème est une rétention liquidienne dans les tissus, généralement sous-cutanés, mais qui peut atteindre les séreuses : épanchements liquidiens de la plèvre, du péricarde, du péritoine. On constate toujours une prise de poids de la personne souffrant d'œdèmes, celle-ci permettant de quantifier la rétention de liquide.

Les origines des œdèmes sont très diverses, de la phlébite à l'insuffisance cardiaque ou rénale.

Les premières orientations d'un diagnostic seront données par les éléments de description de l'œdème et par la distinction entre des œdèmes localisés (par exemple l'œdème d'une jambe) et les œdèmes généralisés, qui affectent des deux côtés l'ensemble des parties basses du corps, pieds, chevilles et jambes. Le visage, le matin, peut être bouffi.

Un œdème important s'associera à un épanchement des séreuses plutôt que des tissus cutanés.

I. LES ŒDÈMES SONT LOCALISÉS.

Dans ce cas, c'est la description de l'œdème qui apporte des renseignements essentiels.
• Pour les œdèmes généralisés, reportez-vous au paragraphe II.

A. La peau est rouge, chaude, douloureuse, c'est-à-dire inflammatoire. On pense à une atteinte veineuse :
- une phlébite
- des varices

B. L'œdème n'est pas inflammatoire, il est au contraire blanc, indolore, de consistance dure, important et il donne en conséquence une forme cylindrique au membre atteint. On suspecte la présence d'un obstacle à la circulation dans les vaisseaux lymphatiques à cause d'un :
- un cancer
- une filariose
- une infection virale ou bactérienne ( index, Maladies infectieuses)
- ou d'origine congénitale

C. Après une chirurgie sur un cancer du sein, on note parfois un œdème non inflammatoire sur le bras du côté opéré. On l'appelle un « lymphœdème ».

D. L'œdème est localisé sur les paupières et il est associé à une exophtalmie (protubérance des globes oculaires) : on pense à la maladie de Basedow.

II. LES ŒDÈMES SONT GÉNÉRALISÉS.

Dans ce cas, c'est encore la description de l'œdème qui fournit les renseignements essentiels.

A. Les œdèmes sont mous à la palpation, blancs, indolores, (non inflammatoires) et ils présentent le signe du « godet » : ils gardent l'empreinte faite par la pression du pouce. On tiendra compte pour émettre un diagnostic des symptômes qui accompagnent ces œdèmes.

1. Les veines jugulaires sont dilatées, on relève une tachycardie et la pression exercée sur le foie augmente la dilatation par reflux du sang du foie vers les veines jugulaires : on pense à une insuffisance cardiaque.

2. Le foie est gros et dur, la patient présente une ascite (gros ventre ballonné) : on pense à une cirrhose du foie.

3. Les analyses d'urine révèlent un fort taux de protéines et les analyses de sang une baisse de l'albumine : on pense à une origine rénale, syndrome néphrotique ou insuffisance rénale.

4. Le malade, une femme, attend un enfant : les œdèmes sont fréquents. Le médecin vérifiera néanmoins l'absence d'hypertension artérielle et d'un fort taux de protéine dans les urines (protéinurie) qui ferait suspecter une toxémie gravidique, plus inquiétante.

5. Le bilan biologique montre une baisse importante du taux d'albumine dans le sang, l'absence de protéines dans les urines : il s'agira d'une dénutrition ou d'une malnutrition, ou bien il existe une diarrhée avec perte d'albumine dans les selles.

6. Les œdèmes concernent une jeune femme après la puberté, ils sont cycliques et brutaux. Ils se caractérisent par la prise de plusieurs kilos en une seule journée, sont favorisés par les périodes prémenstruelles, par la chaleur ou des stations debout prolongées, et nulle anomalie rénale, cardiaque ou hépatique ne peut être mise en évidence : on parle d'« œdèmes cycliques idiopathiques ».

7. Certains médicaments peuvent entraîner des œdèmes en dehors de tout phénomène allergique (par exemple s'ils favorisent la rétention d'eau ), ce sont :
- les pilules œstroprogestatives
- les inhibiteurs calciques
- les sels du lithium
- les corticoïdes
- les neuroleptiques.

8. Les œdèmes sous-cutanés, inflammatoires, atteignent les muqueuses à la suite de la prise de certains aliments ou de certains médicaments : on diagnostique un œdème de Quincke.

LES TREMBLEMENTS

LES TREMBLEMENTS

I. LE TREMBLEMENT EST MAXIMUM AU REPOS
II. LE TREMBLEMENT EST MAXIMAL LORS DU MAINTIEN D'UNE ATTITUDE III. LE TREMBLEMENT EST MAXIMUM LORS D'UN MOUVEMENT VOLONTAIRE

Les tremblements peuvent survenir au repos, lors d'un mouvement, ou lors du maintien d'une attitude. Il s'agit de petites oscillations rapides d'une partie du corps. Il en existe trois types : le tremblement de repos qui disparaît lors du mouvement, le tremblement intentionnel, maximum lors des mouvements volontaires, le tremblement d'attitude, maximum lors du maintien d'une attitude. Ces trois types de tremblements ont des causes différentes. Ces causes sont souvent des maladies neurologiques, parfois de maladies non neurologiques mais ils existent souvent en l'absence de toute maladie : un tremblement « normal » se rencontre après une prise excessive d'alcool, de café ou de tabac.

I. LE TREMBLEMENT EST MAXIMUM AU REPOS.

Il disparaît lors du mouvement volontaire. Par ailleurs le tremblement est maximal au niveau des mains et des doigts, n'atteint pas la tête, et a un rythme relativement lent (5 ou 6 « battements » par seconde). Il s'agit d'un « syndrome parkinsonien ».
• Si le tremblement est maximal lors du maintien d'une attitude ou lors des mouvements volontaires, reportez-vous aux paragraphes II et III.

A. En l'absence de traitement par les neuroleptiques, il s'agit d'une maladie de Parkinson.
• Si ce n'est pas le cas reportez-vous au paragraphe B.

B. Après prise prolongée de neuroleptiques, il peut y avoir un syndrome parkinsonien.

II. LE TREMBLEMENT EST MAXIMAL LORS DU MAINTIEN D'UNE ATTITUDE.

Bras tendus, doigts écartés par exemple. Il disparaît ou diminue lors du repos et du mouvement volontaire. Il est rapide, à près de dix « battements » par seconde.
• Si le tremblement est maximum lors des mouvements volontaires, reportez-vous au paragraphe III.

A. Il n'y a pas de personnes présentant un tremblement net chez les ascendants (parents, grands parents)..., le tremblement n'atteint pas une personne très âgée et il n'y a pas de tremblement de la tête.
• Dans le cas contraire, reportez-vous au paragraphe B.

1. Certaines substances sont consommées, qui peuvent entraîner un tremblement :
- l'alcool, notamment à l'arrêt de toute prise pendant 12 à 24 heures chez les gros consommateurs habituels.
- une consommation excessive de café et de tabac.
- un traitement par le lithium, par les antidépresseurs, les « stimulants ».

2. L'anxiété, le stress induisent un tremblement.

3. En présence de sueurs, d'une tachycardie, d'un goitre, d'une exophtalmie (protrusion souvent discrète de l'œil hors de son orbite) on pense à une hyperthyroïdie.

4. Mais dans la majorité des cas, il n'existe pas de prise de médicaments, de consommation excessive d'alcool, de café, de tabac, de signe d'hyperthyroïdie, ou d'anxiété importante. Il s'agit alors d'un « tremblement physiologique », normal, qui existe chez tout le monde mais de manière plus ou moins marquée.

B. Il existe des ascendants atteints de forts tremblements ou bien la personne qui souffre de ces tremblements est très âgée. Souvent il y a tremblement de la tête (qui « dodeline »).

1. Un tremblement de ce type chez une personne très âgée fera penser au tremblement sénile.

2. Chez une personne plus jeune ayant des parents qui eux-mêmes souffrent de tremblements, il s'agit probablement d'un tremblement essentiel.

III. LE TREMBLEMENT EST MAXIMUM LORS D'UN MOUVEMENT VOLONTAIRE.

Il diminue au repos. On parle de tremblement intentionnel.

A. Il existe, associé à ce tremblement des anomalies de l'exécution des mouvements par exemple lorsque le médecin demande de poser l'index sur le nez. Il existe des troubles de la marche et une hypotonie génerale.
• Si ce n'est pas le cas et si l'examen du médecin est normal reportez-vous au paragraphe B. Il s'agit alors probablement d'un syndrome cérébelleux : atteinte du cervelet par une sclérose en plaque, une tumeur cérébrale, une ischémie (arrêt de la vascularisation du cervelet par embolie ou « caillot », dans une artère).

B. Il n'existe pas d'autres signes évocateurs d'un syndrome cérébelleux, l'examen par le médecin est normal. Le tremblement est variable en présence ou en l'absence de « témoins » : il peut alors s'agir d'un tremblement hystérique ( index, Hystérie).

LES RÈGLES ANORMALES

LES RÈGLES ANORMALES

Ménorragies, métrorragies et hémorragies lors de la grossesse
I. IL EXISTE UNE HÉMORRAGIE GÉNITALE LORS D'UNE GROSSESSE
II. IL N'EXISTE PAS DE GROSSESSE CONNUE OU SUSPECTÉE

Ménorragies, métrorragies et hémorragies lors de la grossesse.

Les règles anormales, ou plutôt les hémorragies génitales n'ont pas les mêmes causes en présence ou en l'absence de grossesse.

En l'absence de grossesse, on distingue deux types d'anomalies des règles :
- les ménorragies qui correspondent à une augmentation de la quantité et de la durée des règles survenant avec une périodicité normale,
- les métrorragies qui ressemblent à des règles très fréquentes : ce sont en fait des hémorragies génitales survenant en dehors de la présence des règles.

Il faut savoir que dans la grande majorité des cas l'examen du gynécologue : toucher vaginal et examen au spéculum (instrument permettant la visualisation du vagin et du col de l'utérus), est indispensable (de façon plus circonspecte au troisième trimestre de la grossesse). D'autres examens peuvent être réalisés, les plus souvent utilisés étant l'échographie, les tests de grossesse (urinaires et surtout le dosage des BêtaHCG dans le sang), l'hystérographie (visualisation par radiographie de l'intérieur de l'utérus après y avoir injecté un produit opaque aux rayons X) et enfin les frottis et les biopsies.

I. IL EXISTE UNE HÉMORRAGIE GÉNITALE LORS D'UNE GROSSESSE.

Cette grossesse est connue ou suspectée, en raison de la présence de nausées, d'une tension des seins, en l'absence de contraception, ou à partir d'un test de grossesse urinaire positif (un test négatif n'est pas fiable et peut correspondre à une grossesse), d'un dosage des BêtaHCG dans le sang, beaucoup plus fiable, ou d'une échographie.
• En l'absence de grossesse, reportez-vous au paragraphe II.

A. Les pertes sanguines ont lieu au début de la grossesse (surtout dans le premier trimestre).
• Dans le cas contraire, voir B. L'échographie est alors l'examen indispensable.

1. L'échographie montre un œuf normalement placé dans l'utérus. Il s'agit d'une menace de fausse couche dont l'évolution peut être une grossesse qui se prolonge normalement, ou une fausse couche.

2. L'échographie montre l'absence d'œuf dans l'utérus. Il peut s'agir d'une grossesse extra utérine.

B. Les pertes de sang ont lieu en fin de grossesse (surtout dans les trois derniers mois) :

1. Il s'agit de sang rouge, sans douleur abdominales, les pertes de sang étant récidivantes. Il s'agit probablement d'un placenta praevia (insertion trop basse du placenta).

2. Il s'agit de sang noir, avec des douleurs abdominales, un contracture de l'utérus découverte par le gynécologue, une poussée d'hypertension artérielle : on pense à un hématome rétro placentaire.

II. IL N'EXISTE PAS DE GROSSESSE CONNUE OU SUSPECTÉE.

A. Il s'agit de règles trop abondantes, on parle de ménorragies.
• Dans le cas de règles trop fréquentes, en fait de pertes sanguines entre les règles, on parle de métrorragies, voir B.

1. Ces règles trop abondantes ne sont pas particulièrement douloureuses. Le toucher vaginal du gynécologue note un gros utérus bosselé, il s'agit alors probablement d'un fibrome de l'utérus.

2. Ces règles sont douloureuses, à partir du troisième jour généralement. il s'agit alors probablement d'une endométriose.

3. Un stérilet peut également entraîner des ménorragies, il faut alors le retirer.

B. Les règles sont trop fréquentes : on parle de métrorragies.

1. Ces métrorragies ont lieu pendant la puberté.
a. L'examen gynécologique est normal. Il s'agit très probablement d'une métrorragie fonctionnelle due à une immaturité du système de commande de l'ovulation, sans gravité. Il s'agit de la cause de loin la plus fréquente des métrorragies de la puberté.
b. Il existe une fièvre et des pertes gynécologiques purulentes, on pense à une salpingite.
c. Le gynécologue décèle une tumeur bourgeonnante et dure dans le vagin. Il peut alors s'agir d'une tumeur maligne du vagin (très rare).
2. Ces métrorragies ont lieu à l'âge adulte, avant la ménopause.
a. Les métrorragies sont déclenchées par les rapports sexuels, elles sont généralement discrètes et indolores. L'examen au spéculum retrouve une tumeur bourgeonnante, mais souvent un frottis cervical et un examen plus poussé du col de l'utérus seront nécessaires. On pense à un cancer du col de l'utérus.
b. Des métrorragies identiques sont souvent provoquées par une simple cervicite et l'examen par le gynécologue fera la différence surtout s'il existe des pertes gynécologiques purulentes et des troubles urinaires.
c. Il existe une fièvre élevée, des douleurs pelviennes, surtout quand le gynécologue « mobilise » l'utérus. Il existe des pertes lourdes (des leucorrhées) : on pense alors à une salpingite.
d. Il existe une petite métrorragie en milieu de cycle, 14 ou 15 jours après la fin des règles, associée à une irritabilité, une tension des seins, des douleurs pelviennes et des leucorrhées : on pense à un syndrome intermenstruel lié à l'ovulation.
e. Dans certains cas il peut exister des métrorragies liées à la contraception par la pilule œstro-progestative ou progestative.
f. Le toucher vaginal sent une masse sur le côté de l'utérus et qui en est indépendante, l'échographie retrouve une masse d'un ovaire. Il peut s'agir d'un kyste de l'ovaire, qu'il soit fonctionnel (s'il disparaît après les règles) ou non. Il peut également s'agir d'un cancer de l'ovaire.
g. Il peut exister (rarement) une perte de sang après les premiers rapports sexuels, sans aucune conséquence. On parle d'« hémorragie de la défloraison » .
h. Des métrorragies aux alentours de 45 - 50 ans, associées à une sensation de tension des seins, de « gonflement » diffus, de nervosité, font penser qu'il s'agit d'une préménopause avec insuffisance de corps jaune (on parle d'« insuffisance lutéale»), l'examen du gynécologue ayant éliminé les autres causes.

3. Ces métrorragies surviennent après la ménopause, cette dernière se définissant comme l'arrêt des cycles pendant plus d'un an.
a. Les métrorragies sont faites de sang noir, associé à des pertes blanches (leucorrhées), surtout en présence de facteurs de risque comme l'obésité, l'hypertension artérielle, le diabète : on pensera à un cancer du corps de l'utérus. Ce sont les examens complémentaires particuliers qui feront le diagnostic car le toucher vaginal et l'examen au spéculum seront le plus souvent normaux. L'hystéroscopie ou le curetage avec analyse histologique est donc indispensable. Ce diagnostic doit toujours être envisagé en cas de métrorragies à l'âge de la ménopause.
b. Les métrorragies après la ménopause avec un examen du gynécologique normal peuvent également être dues à une atrophie de l'endomètre. Les examens complémentaires suscités seront donc prescrits par le médecin pour s'assurer qu'il n'y a pas de lésions malignes.
c. L'examen au spéculum montre des parois du vagin blanchâtres et saignotantes au contact : il s'agit d'une probable vaginite « sénile ».
d. La prise d'un traitement contenant des œstrogènes peut induire des métrorragies, par exemple le traitement de prévention de l'ostéoporose à l'âge de la ménopause.

LES TROUBLES DU SOMMEIL

LES TROUBLES DU SOMMEIL

Insomnies et hypersomnies
I. LE TROUBLE DU SOMMEIL EST UNE INSOMNIE
II. LES TROUBLES DU SOMMEIL SONT DES HYPERSOMNIES

Insomnies et hypersomnies

Il s'agit d'insomnie ou d'hypersomnies (le fait de dormir ou de somnoler excessivement dans la journée). Ces troubles du sommeil ont souvent des causes simples comme de mauvaises conditions de confort du sommeil, des horaires de coucher irréguliers, la présence de situations stressantes, la prise de substances insomniantes (café, tabac) ou au contraire relaxantes (tranquillisants). En dehors de ces circonstances il faut rechercher certains syndromes caractéristiques, des mouvements anormaux lors du sommeil par exemple, qui ne peuvent pas être ressentis. Une autre cause plus fréquente, est le syndrome dépressif qui peut être soit reconnu soit « larvé » et se manifester essentiellement par ces troubles du sommeil.

I. LE TROUBLE DU SOMMEIL EST UNE INSOMNIE.

La personne se plaint de ne pas parvenir à dormir.
• Si au contraire la personne se plaint de trop dormir, reportez-vous au paragraphe II sur les hypersomnies.

A. L'insomnie survient dans des circonstances précises et disparaît à l'arrêt de ces circonstances :
• En dehors de ces circonstances particulières, reportez-vous au paragraphe B.

1. L'insomnie apparaît au même moment qu'une situation angoissante, un conflit familial ou professionnel, et disparaît au dénouement de cette situation. On parle d'insomnie « réactionnelle », non pathologique.

2. L'insomnie apparaît si les conditions de sommeil sont mauvaises : atmosphère trop chaude, trop bruyante, literie de mauvaise qualité, horaires irréguliers de coucher et de lever, changement récent de fuseau horaire.

3. S'il existe une douleur ou une fièvre, qu'elles qu'en soient les raisons, il y aura fréquemment insomnie.

4. La prise de certaines substances entraîne des insomnies
a. Les substances stimulantes : café, thé, tabac, caféine (Coca Cola) surtout prises le soir ainsi que les amphétamines, la cocaïne, les médicaments comme les corticoïdes ou certains anorexigènes (qui coupent la faim).
b. Prise prolongée ou arrêt (sevrage) après une prise prolongée de substances hypnotiques :
- tranquillisants
- barbituriques
- héroïne, morphine.

B. En l'absence des circonstances particulières évoquées au paragraphe A :

1. Il existe des mouvements anormaux des membres ou respiratoires pendant le sommeil :
a. Il existe des mouvements des membres inférieurs durant 1 ou 2 secondes se répétant 1 ou 2 fois par minute. Les orteils et les pieds se « tendent » vers la jambe, associés à une flexion des genoux. Ces mouvements peuvent réveiller. On perle de myoclonies du sommeil.
b. Il existe une envie irrépressible de remuer les jambes en position couchée, c'est le « syndrome des jambes sans repos ».
c. Il existe des arrêts de la respiration durant une trentaine de secondes pendant le sommeil, avec une reprise bruyante de la respiration, qui se répètent parfois très souvent (parfois des centaines de fois par nuit). Ces apnées peuvent réveiller, la personne ne se rendant par toujours compte de ces arrêts respiratoires. Il s'agit du syndrome d'apnées du sommeil.

2. Il existe, associées aux insomnies, une tristesse, une angoisse, sans cause évidente, une perte d'intérêt pour les tâches quotidiennes ou les divertissements. On pense à un syndrome dépressif.

3. Il existe une grande excitation physique et mentale, les propos, rapides, deviennent incohérents, une jovialité importante se transforme en agressivité, des projets et de nombreux achats inconsidérés sont formulés et mis en œuvre. On pense alors à un accès maniaque d'une psychose maniaco-dépressive.

4. Il existe une anxiété chronique, permanente, sans cause évidente, avec crises de paniques paroxystiques et peur de mourir. On pense à une névrose d'angoisse.

II. LES TROUBLES DU SOMMEIL SONT DES HYPERSOMNIES.

La personne se plaint de trop dormir.

A. L'hypersomnie évoquée est consécutive à une insomnie, elle est en relation avec le manque de sommeil. Cette hypersomnie peut donc être due à toutes les causes d'insomnie.
• Si ce n'est pas le cas, reportez-vous aux paragraphes B et C.

B. L'hypersomnie apparaît dans certaines circonstances :
1. Après un repas trop lourd, par manque d'activité physique ou psychique, lors du changement de fuseau horaire, s'il existe des heures de coucher très variables.

2. L'hypersomnie est consécutive à la prise de certaines substances ou à l'arrêt de leur consommation :
- prise d'alcool
- prise d'héroïne, de morphine ou de cannabis
- arrêt après prise prolongée d'amphétamines
- arrêt de médicaments comme les antihistaminiques (contre les allergies), les antihypertenseurs , les neuroleptiques, les tranquillisants, les barbituriques.

3. Lors de situations stressantes, de conflit familial, professionnel. Il s'agit d'hypersomnies réactionnelles.

4. Lors de toutes les maladies qui fatiguent (maladies infectieuses, cancers, insuffisances cardiaques, insuffisances respiratoires, hyperthyroïdie).

C. En dehors des circonstances particulières évoquées au paragraphe B.

1. Il existe des endormissements subits de durée brève (quelques minutes) récidivants dans la journée, surtout lors de période d'ennui. Souvent sont associées des baisses brutales de tonus. On pense à une narcolepsie- catalepsie.

2. Le médecin trouve une anomalie de l'examen neurologique, il peut s'agir d'une maladie cérébrale ( index, Neurologie).

3. Il existe une tristesse, une angoisse sans cause évidente, un manque d'intérêt général, on pense à un syndrome

LES VERTIGES

LES VERTIGES

I. LE VERTIGE ÉVOLUE DE FAÇON AIGUÊ
II. LES VERTIGES SONT RESSENTIS DE MANIÈRE PLUS OU MOINS PERMANENTE

Le vertige est la perception de mouvements de soi ou des objets environnants en dehors de mouvements réel. La cause des vertiges est à rechercher soit au niveau du labyrinthe qui se trouve dans l'oreille interne ( index, Anatomie de l'oreille), soit au niveau du système nerveux central (tronc cérébral ou cerveau, qui est rattaché à l'oreille interne ( index, Anatomie du système nerveux). Dans de très nombreux cas, l'atteinte de ces structures s'associe à d'autres symptômes : mouvements saccadés des yeux, auxquels on donne le nom de « nystagmus », chute ou lors du maintien des pieds joints quand la personne ferme les yeux. Établir un diagnostic nécessite dans un premier temps de distinguer les vertiges aigus, qui durent de quelques secondes à quelques semaines dans certains cas, des vertiges chroniques qui durent plus longtemps et n'ont pas tendance à régresser. On recherche dans un second temps la présence ou l'absence de troubles auditifs et d'une surdité associés. C'est ainsi que l'on pourra suspecter un certain nombre de maladies virales ( index, Virus) ou des tumeurs.

I. LE VERTIGE ÉVOLUE DE FAÇON AIGUÊ.

La crise disparaît en quelques minutes ou en quelques semaines au maximum. Elle peut se répéter sur plusieurs semaines, mais en l'absence de toute sensation vertigineuses entre les crises.
• Si les vertiges sont permanents, on dit qu'ils sont d'évolution chronique : reportez vous au paragraphe II.

A. Il existe une surdité associée.
• Si ce n'est pas le cas, reportez-vous au paragraphe B.

1. Les vertiges évoluent par grandes crises paroxystiques : leur début et leur fin sont brutales. Ils sont associés à des bourdonnements d'oreille et à une sensation de « plénitude » d'une oreille. Ils durent quelques minutes et se répètent plusieurs fois par mois pendant quelques mois. On pense à une maladie de Ménière.

2. Le vertige débute brutalement et disparaît progressivement en plusieurs semaines. Il s'agit le plus souvent d'une agression de l'oreille interne au niveau du labyrinthe.
a. Un grand vertige survenant après un traumatisme crânien, associé à une hémorragie par une oreille (une « otorragie ») fait penser à une fracture du rocher (lequel est un os crânien) avec traumatisme du labyrinthe.
b. Un vertige survenant après une otite non traitée ou mal traitée fait penser à une infection de l'oreille interne au niveau du labyrinthe, ou otite de l'oreille interne.
c. Certains médicaments peuvent léser le labyrinthe : les antibiotiques de type amimosides ( index, Médicaments) surtout.
d. En l'absence de traumatisme crânien, d'otite, de traitement antibiotique, un vertige à début brutal accompagné d'une perte unilatérale (d'un seul côté) de l'audition fait penser à une apoplexie du labyrinthe. Il s'agit d'un accident vasculaire avec thrombose de l'artère auditive. La récupération demande plusieurs semaines.

B. Il n'existe pas de surdité.

1. Le vertige est accompagné de nausées ou de vomissements, de mouvements saccadés, oscillatoires, des globes oculaires (nystagmus) qui ont une direction horizontale et rotatoire, et qui disparaissent quand on maintient le regard fixé sur un point immobile. (ces mouvements peuvent n'apparaître que dans le regard sur les côtés et ne sont alors repérables que par le médecin) : on parle de vertige d'origine périphérique, ce qui désigne une cause liée à l'oreille interne. On constate de plus une chute lors du maintien des pieds joints quand la personne doit garder les yeux fermés (épreuve de Romberg), cette chute se produisant toujours du même côté.
a. Le vertige a débuté brutalement après un épisode grippal avec fièvre et courbatures, ou est associé à un zona, reconnaissable à une éruption érythémateuse et vésiculeuse dans l'oreille, ou est associé aux oreillons,.on pense à une névrite ou à une neuronite vestibulaire Le vertige disparaîtra en quelques semaines.
b. Le vertige apparaît quand la personne adopte une position précise, le plus souvent lorsqu'elle se couche sur le côté, et dure quelques minutes. On parle alors de vertiges de position.

2. Le vertige n'est pas accompagné de nausées, mais d'autres atteintes neurologiques : paralysie faciale ou des membres, signes d'atteinte du cervelet comme les tremblements ou l'incoordination des mouvements. Le nystagmus (mouvement saccadé oscillatoire des globes oculaires) est bilatéral : il touche les deux yeux, et les saccades oculaires peuvent être verticales. L'épreuve de Romberg, au cours de laquelle on demande à la personne de garder les yeux fermés et de joindre les pieds, se traduit par une chute qui ne se fait pas toujours du même côté. On parle de vertige d'origine centrale, ce qui veut dire que la cause se situe au niveau du tronc cérébral ( index, Anatomie du système nerveux).
a. Le vertige a un début brutal et est associé à une perte de sensibilité de la face d'un côté, et des membres du côté opposé, à un syndrome cérébelleux (perte d'équilibre et troubles des mouvements), à des difficultés à avaler. On pense à un syndrome de Wallenberg : il s'agit d'un accident vasculaire par obstruction d'une artère.
b. Le vertige survient chez une personne qui à déjà présenté diverses atteintes comme une paralysie avec hypertonie d'un ou de plusieurs membres, d'une perte brutale de la vision d'un œil, d'un syndrome cérébelleux (perte d'équilibre et troubles de mouvements), d'une paralysie de la motricité oculaire. Il s'agit d'une sclérose en plaques.

II. LES VERTIGES SONT RESSENTIS DE MANIÈRE PLUS OU MOINS PERMANENTE.

Ils durent depuis longtemps, ils sont donc chroniques.

A. Il existe une surdité d'une oreille.
• S'il n'y a pas de surdité associée, reportez-vous au paragraphe B.

Cette surdité est fréquemment associée à une perte de la sensibilité voire à une paralysie de la face, à des douleurs de la face ­ on parle d'algies faciales et tous ces symptômes s'aggravent progressivement. On pensera à un neurinome du nerf acoustique.

B. Il n'y a pas de surdité associée :
1. Les vertiges sont exacerbés, accrus par l'hyperextension du cou, ils s'accompagnent d'un dérobement brutal des jambes se traduisant par une chute (les jambes « vous lâchent »), d'une vue « double » par paralysie des mouvements d'un œil, d'une perte de la vision latérale - on parle d'amputation du champ visuel. On pense à une insuffisance artérielle « vertébro-basilaire ».

2. Quelques jours ou semaines après un traumatisme crânien, les vertiges sont associés à des céphalées (maux de tête) intenses, une asthénie (fatigue) générale, une insomnie ( index, Troubles du sommeil) et une irritabilité. On pense à un syndrome subjectif des traumatisés du crâne.

LES PALPITATIONS LA TACHYCARDIE

LES PALPITATIONS LA TACHYCARDIE

I. LE POULS EST IRRÉGULIER
II. LE POULS EST RÉGULIER

Les palpitations sont le plus souvent sans gravité, liées à une trop grande consommation de café ou de tabac, une anxiété. Mais de nombreuses causes existent, aussi bien cardiaques que non cardiaques. Ces palpitations se définissent comme des battements du cœur ressentis et désagréables. Des palpitations accompagnent les divers types de tachycardie (augmentation du rythme cardiaque), c'est pourquoi nous étudions palpitations et tachycardie de façon concomitante.

Il faut savoir que dans ces deux cas un examen par le médecin ainsi qu'un électrocardiogramme sont indispensables pour parvenir au diagnostic. L'électrocardiogramme consiste en un enregistrement, sur papier millimétré, des battements cardiaques par l'intermédiaire des électrodes posées sur le thorax et aux quatre membres. Les critères diagnostiques seront dans un premier temps la présence d'un pouls régulier ou non, puis le nombre de pulsations par minute.

I. LE POULS EST IRRÉGULIER.

• Si ce n'est pas le cas reportez-vous au paragraphe II.

A. De temps en temps est perçu un coup irrégulier au milieu d'un rythme cardiaque globalement régulier.
• Dans le cas d'un rythme en permanence irrégulier reportez-vous au paragraphe B.

Cela s'accompagne d'une sensation très fugace d'arrêt du cœur ou d'un « pincement » thoracique bref. Il s'agit probablement d'extrasystoles que confirmera l'électrocardiogramme ( index, ECG). Ces extrasystoles ont diverses causes.

1. L'examen du cœur par le médecin et l'ECG ne montrent pas d'autres anomalies :
• Dans le cas contraire, reportez-vous au paragraphe 2.
a. Il existe un goitre, une exophtalmie (saillie de l'œil hors de son orbite), des tremblements, on pense alors à une hyperthyroïdie.
b. Il existe un malaise, une sensation de fatigue importante, et de faim, des sueurs abondantes, on pense à une hypoglycémie.
c. Il existe une hypertension, des céphalées évoluant par crises brutales, on pense à un phéochromocytome.
d. Une prise de sang montre un taux anormal de potassium, on pense à des extrasystoles dues à une hypokaliémie ou à une hyperkaliémie (diminution ou augmentation du taux de potassium dans le sang).
e. L'examen du médecin est normal, les extrasystoles sont souvent liées à une trop grande consommation d'excitants (café, thé, tabac, alcool) ou à une anxiété, une émotivité importante.

2. L'examen du cœur par le médecin et l'ECG montrent d'autres anomalies en plus des extrasystoles :
a. Il existe un souffle à l'auscultation du cœur par le médecin, il peut s'agir d'un rétrécissement mitral, d'une insuffisance mitrale.
b. Il existe des douleurs thoraciques constrictives (qui serrent) et des anomalies spécifiques à l'ECG, les extrasystoles sont alors liées à une ischémie cardiaque, infarctus du myocarde notamment.

B. Le pouls est irrégulier de façon continue, soit en permanence, soit par crises durant quelques dizaines de minutes à quelques heures, s'accompagnent de malaise et d'oppression. Ces crises ont un début brutal et une fin progressive. le pouls est retrouvé aux alentours de 100 à 150 battements par minute. Il s'agit probablement d'une fibrillation auriculaire que confirmera l'électrocardiogramme.

1. L'examen du cœur par le médecin et l'électrocardiogramme (ECG) sont normaux.
• Si ce n'est pas le cas, reportez-vous au paragraphe 2.
a. Il existe un goitre, une exophtalmie (saillie du globe oculaire hors de l'orbite), un tremblement, on pensera à une hyperthyroïdie. Il existe une toux grasse, une difficulté à respirer, l'auscultation des poumons par le médecin retrouve des « râles » anormaux : il s'agit alors d'une infection bronchopulmonaire ( index, Pneumologie). Toute fièvre peut entraîner une fibrillation auriculaire.

2. L'examen du cœur par le médecin ou l'ECG montrent des anomalies. L'auscultation du cœur par le médecin retrouve un souffle. Il s'agit d'un rétrécissement mitral ou d'une insuffisance mitrale. Il existe des douleurs thoraciques qui serrent, et des anomalies spécifiques à l'ECG, on pense à une ischémie cardiaque, infarctus du myocarde en particulier.
Il existe des œdèmes (gonflements) des membres inférieurs, le médecin retrouve un gros foie douloureux et un reflux de sang vers les veines jugulaires quand il appuie fortement sur le foie, il s'agit probablement d'une péricardite.

II. LE POULS EST RÉGULIER.
Le pouls, rapide bat (de façon continue et depuis plusieurs jours) à 100-120 pulsations par minute, sans autre gêne que quelques palpitations, il s'agit d'une tachycardie sinusale.
• Si la tachycardie survient par accès brefs, est plus rapide ou mal tolérée, reportez-vous au paragraphe B et C.

1. Le pouls a toujours été rapide, accéléré par l'anxiété, il s'agit d'une probable tachycardie sinusale « constitutionnelle ».

2. La tachycardie est associée à une pâleur, une fatigue intense. Il s'agit probablement d'une anémie que confirmera la numération sanguine.

3. La tachycardie s'accompagne de sueurs, d'exophtalmie (le globe oculaire fait saillie par rapport à l'orbite), d'un goitre, il s'agit probablement d'une hyperthyroïdie.

4. La tachycardie s'accompagne de difficultés respiratoires lors des efforts, l'auscultation des poumons par le médecin note des crépitants (bruits qui « crépitent »), il s'agit probablement d'une insuffisance cardiaque.

5. La tachycardie fait suite à une grande douleur du thorax qui « serre », on suspecte alors à un infarctus du myocarde, que confirmera l'électrocardiogramme.

B. Le pouls bat à plus de 140-150 pulsations par minute, la tachycardie étant peu gênante : palpitations, malaise passager mais la tension artérielle reste stable. De plus le massage des artères carotides ou la pression sur les globes oculaires fait souvent varier le rythme du cœur (ces gestes sont appelés les « manœuvres vagales »).
• En cas de tachycardie mal tolérée (malaise important et baisse de la tension artérielle), reportez-vous au paragraphe C.

1. La tachycardie survient par « crises » brèves, débutant et se finissant par la sensation d'un « déclic » dans le thorax. Le pouls est très rapide (180 à 200 pulsations par minute), la crise dure de quelques minutes à plusieurs heures et peut être interrompue par le massage des carotides ou en appuyant sur les yeux qui normalisent le rythme : il s'agit alors probablement d'une maladie de Bouveret.

2. Le pouls bat à 150 pulsations par minute ou en est très proche (145-155 pulsations par minute) ; les « manœuvres vaga-les » ralentissent le rythme sans le normaliser. Il s'agit probablement d'un flutter auriculaire. Les causes en sont les mêmes que la fibrillation auriculaire.

C. La tachycardie est mal tolérée : grand malaise avec pâleur, sueurs, parfois perte de connaissance. La tension artérielle chute. Il s'agit probablement d'une tachycardie ventriculaire.

1. Si elle survient dans le contexte d'une grande crise douloureuse thoracique on pense à un infarctus du myocarde.

2. Si le médecin note des « râles crépitants » à l'auscultation des poumons, un « souffle cardiaque », une difficulté à respirer, il s'agit probablement d'une grave insuffisance cardiaque.

3. En l'absence de douleur, de crépitants ou de souffle à l'auscultation par le médecin, on pensera à une grande hyperkaliémie (augmentation importante du potassium dans le sang).

LES VOMISSEMENTS

LES VOMISSEMENTS

I. LES VOMISSEMENTS SONT AIGUS
II. LES VOMISSEMENTS SONT CHRONIQUES

Les vomissements se distinguent en fonction de leur caractère chronique ou aigu. En présence de ce symptôme, le médecin recherche une fièvre, des douleurs abdominales, une diarrhée ou une constipation, et des anomalies de l'examen neurologique.

Les causes des vomissements sont le plus souvent digestives, mais parfois aussi neurologiques ou encore liées à d'autres dysfonctionnements de l'organisme. La manifestation de ce symptôme ne doit pas être prise à la légère, ils peuvent être le signe d'une atteinte grave, et ils peuvent par eux-mêmes occasionner une déshydratation importante, nécessitant la mise en œuvre de soins d'urgence en service de réanimation. Le premier traitement de ce symptôme consiste donc en une réhydratation du malade.

I. LES VOMISSEMENTS SONT AIGUS.

Ils ont débuté très récemment, quelques heures à quelques jours auparavant.
• En présence de douleurs abdominales ou lombaires se reporter en A. En présence d'une nuque raide, endolorie, se reporter en B. En l'absence de ces deux symptômes se reporter en C.
• Dans le cas où les vomissements sont présents depuis des semaines (chroniques) reportez-vous au paragraphe II.

A. La personne qui vomit présente des douleurs abdominales ou lombaires (elle dit généralement qu'elle a « mal aux reins »).
• En présence de fièvre reportez-vous au paragraphe 1, en l'absence de fièvre reportez-vous au paragraphe 2.

1. Il existe une fièvre. Suivant la localisation des douleurs abdominales, le contexte, les diagnostics seront variables.
a. La douleur siège en bas à droite de l'abdomen (fosse iliaque droite) : on suspecte une appendicite aiguë.
b. La douleur siège en haut à droite de l'abdomen (hypocondre droit) : on suspecte une cholécystite (infection de la vésicule biliaire).
c. Les douleurs affectent le bas-ventre, on parle de douleurs « pelviennes », chez une femme : on suspecte une salpingite.
d. Les douleurs sont diffuses, affectent tout l'abdomen, le médecin retrouve un abdomen très dur à la palpation, extrêmement contracté : on redoute une péritonite.
e. La personne se plaint également de diarrhée, le lendemain d'un repas « douteux », il s'agit probablement d'une gastro-entérite (par exemple salmonellose).

2. Il n'existe pas de fièvre :
a. La douleur siège à l'épigastre ( index, Neuf régions de l'abdomen), irradie dans le dos, on pense à une pancréatite aiguë.
b. Les vomissements s'accompagnent d'une constipation telle que même les gaz ne passent pas (pas de flatulences). Il existe un ballonnement très important. On suspecte alors une occlusion intestinale.
c. Il existe des douleurs très importantes dans la région lombaire (la personne a « mal aux reins »), du sang dans les urines, on pense alors à une colique néphrétique.

B. La personne qui vomit présente une nuque raide et des maux de tête (céphalées). On recherche alors une fièvre.
• Si la personne ne présente pas de raideur de la nuque mais des douleurs abdominales, reportez-vous au paragraphe A, si aucun de ces deux symptômes n'est présent, reportez-vous au paragraphe C.

1. La personne a de la fièvre, on craint alors une méningite.

2. La personne n'a pas de fièvre mais est somnolente, obnubilée (ne sait plus où elle est, quel jour on est) : on redoute alors une hémorragie méningée.

C. On ne retrouve pas de douleurs abdominales ni de nuque raide, les diagnostics sont alors divers, suivant qu'il y ait eu ou non prise de médicaments.

1. La prise de médicaments peut entraîner des vomissements ( index, Médicaments) :
- neuroleptiques
- chimiothérapie des cancers
- antibiotiques

2. En l'absence de prise de médicaments pouvant entraîner des vomissements :
a. La personne, diabétique, est somnolente, a une respiration ample et régulière. On retrouve du sucre et des corps acétoniques dans ses urines, il s'agit alors d'une probable acidocétose diabétique.
b. Certains troubles métaboliques, retrouvés sur une prise de sang, entraînent des vomissements :
- l'hyponatrémie (baisse du sodium dans le sang).
- l'hypercalcémie (augmentation du taux de calcium).
c. On note des crampes douloureuses, une baisse de la tension artérielle, une obnubilation, on cherchera alors une insuffisance surrénalienne aiguë.
d. La personne se plaint de douleurs thoraciques qui serrent, on craint alors un infarctus du myocarde.

II. LES VOMISSEMENTS SONT CHRONIQUES.

Ils sont présents depuis des semaines sinon plus. On note des douleurs abdominales, reportez-vous au paragraphe A, des maux de tête, reportez-vous au paragraphe B. En l'absence de ces symptômes, reportez-vous au paragraphe C.

A. On note des douleurs abdominales :

1. La personne se plaint de vomissements plusieurs heures après les repas, accompagnés de douleurs abdominales qui sont calmées par ces vomissements : il s'agit probablement d'une sténose du pylore (passage entre l'estomac et la première partie de l'intestin grêle, le duodénum).

2. Les douleurs abdominales apparaissent plusieurs heures après le repas et sont calmées par le repas suivant, alors que les vomissements ne calment pas ces douleurs : il s'agit vraissemblablement soit d'un ulcère gastro-duodénal, soit d'un cancer de l'estomac.

B. On note des céphalées :

1. Les maux de tête qui accompagnent les vomissements sont unilatéraux, débutent le matin, cessent le soir, se répètent par crises : il s'agit d'une migraine.

2. Si la personne a séjourné auprès d'un foyer avec combustion incomplète et donc dégagement d'oxyde de carbone (chaudière, garage...) et qu'elle présente une somnolence, on pensera à une intoxication à l'oxyde de carbone (chronique).

3. Si les vomissements surviennent le matin, en « jet », c'est-à-dire venant facilement, avec peu d'efforts, qu'ils soulagent les céphalées, on pense à une hypertension intra-crânienne.

C. On recherche aussi :

1. Des vertiges faisant penser à la maladie de Ménière.

2. Des séquelles d'une chirurgie gastrique ( une gastrectomie).

3. Des troubles psychiatriques comme une névrose d'angoisse, une névrose hystérique.

LES DOULEURS PELVIENNES (AU BAS-VENTRE)

LES DOULEURS PELVIENNES (AU BAS-VENTRE)

I. LES DOULEURS SONT PÉRIODIQUES, C'EST-À-DIRE RYTHMÉES PAR LES MENSTRUATIONS
II. LES DOULEURS NE SONT PAS PةRIODIQUES, NON RYTHMÉES PAR LES MENSTRUATIONS

Les douleurs pelviennes de la femme (on dit parfois communément douleur du « bas ventre ») sont séparées en douleur cycliques, rythmées par les règles et douleurs non cycliques, c'est-à-dire irrégulières. Parmi les douleurs non rythmées par les règles on distingue les douleurs d'apparition récente de celles qui durent depuis longtemps ou récidivent fréquemment, notamment au moment des rapports sexuels. Parmi les douleurs récentes, la présence ou non d'une grossesse est un élément fondamental. Les causes des douleurs sont très diverses, surtout d'origine gynécologique, mais aussi d'origine osseuse, digestive ou urinaire.

Le plus souvent des examens complémentaires sont utiles, telle l'échographie ou le dosage l'hormone chorionique gonadotrope : BêtaHCG ( index, Examens biologiques) qui permet de faire le diagnostic de grossesse. Dans tous les cas un examen gynécologique est indispensable avec toucher vaginal, examen au spéculum.

I. LES DOULEURS SONT PÉRIODIQUES, C'EST-À-DIRE RYTHMÉES PAR LES MENSTRUATIONS.

• Si ce n'est pas le cas reportez-vous au paragraphe II.

A. Les douleurs pelviennes surviennent pendant la période des règles (dysménorrhée).
• Si ce n'est pas le cas (les douelurs surviennent juste avant les règles, ou au milieu du cycle) reportez-vous aux paragraphes B ou C.

1. Les douleurs des règles sont apparues après des années de menstruations indolores.
• Si ce n'est pas le cas, reportez-vous au paragraphe 2.
a. Les douleurs commencent au troisième jour des règles,. Elles sont associées à des douleurs profondes lors des rapports sexuels. On pense à une endométriose.
b. Les douleurs commencent au premier jour des règles : s'il y a eu intervention sur le col utérin (chirurgie, dilatation, électrocoagulation), on pense à une sténose (un rétrécissement) du col utérin.

2. Les douleurs sont survenues au plus tard deux ans après les premières règles. On pense à une dysménorrhée primitive. Ces douleurs, dont on ne connaît pas l'explication exacte (trouble hormonal, facteur psychologique) sont soulagées par les médicaments (antalgique, pilule).

B. Les douleurs surviennent dans les jours précédant les règles. Elles sont associées à une tension douloureuse des seins, à une irritabilité, des migraines. Il s'agit d'un syndrome prémenstruel.

C. Les douleurs surviennent de façon périodique, en milieu de cycle (au quatorzième jour du cycle). Il s'agit probablement de douleurs liées à l'ovulation.

II. LES DOULEURS NE SONT PAS PÉRIODIQUES, NON RYTHMÉES PAR LES MENSTRUATIONS.

A. Les douleurs pelviennes sont aiguës, c'est à dire qu'elles sont d'apparition récente et ressenties pour la première fois.
• Dans le cas de douleurs déjà ressenties, ou qui durent depuis de nombreuses semaines (ou plus), reportez-vous au paragraphe B.

1. Les douleurs surviennent lors d'une grossesse, soit déjà connue, soit suspectée sur l'absence de moyen contraceptif (en dehors du stérilet), un oubli de la pilule, retard de règle, nausées, tension des seins, que le médecin confirmera par échographie et dosage des HCG.
• S'il n'y a pas de raison de suspecter une grossesse, reportez-vous au paragraphe 2.
a. La grossesse est suspectée sur les éléments précédemment décrits, il existe une douleur pelvienne latéralisée d'un côté avec des pertes de sang brunâtres (métrorragies). Le toucher vaginal du gynécologue retrouve une masse dans l'utérus. On pense à une grossesse extra-utérine. Le dosage répété des BêtaHCG et l'échographie demandés confirmeront le diagnostic.

b. Les douleurs, chez une femme enceinte sont localisées au centre et ressemblent à des contractions feront penser à une menace de fausse couche confirmée par l'échographie. Elle sera suivie ou non de l'évacuation spontanée de l'œuf.

2. Il n'y a pas de suspicion de grossesse.
a. Il existe de la fièvre associée aux douleurs.
• En l'absence de fièvre, reportez-vous au paragraphe b.
- il existe des pertes gynécologiques (leucorrhées) d'aspect purulent, le toucher vaginal du gynécologue retrouve des douleurs à la mobilisation de l'utérus. On pense à une salpingite.
- il existe des douleurs lombaires, des brûlures urinaires associées. On pense à une pyélonéphrite.
- il existe une douleur violente au toucher rectal du médecin, localisée à droite. Il peut s'agir d'une appendicite aiguë.
- le médecin retrouve au toucher vaginal un fibrome (bosselure de l'utérus) mou et douloureux : il s'agit probablement d'une nécrose du fibrome.
b. Il n'y a pas de fièvre associée aux douleurs :
- la douleur est très brutale, très intense, localisée d'un côté, il existe une accélération du pouls (tachycardie), un ballonnement de l'abdomen. Le toucher vaginal du médecin retrouve une masse sur le côté de l'utérus : il s'agit soit de la torsion d'un kyste de l'ovaire, soit de la torsion d'un fibrome sous séreux de l'utérus.
- des douleurs à type de contractions « expulsives », et un polype visible au niveau du col de l'utérus à l'examen au spéculum par le gynécologue font penser à « l'accouchement » d'un fibrome sous muqueux.

B. Les douleurs pelviennes sont d'apparition ancienne (plusieurs semaines ou mois voire plus), elles ont déjà été souvent ressenties.

1. Les douleurs sont déclenchées par les rapports sexuels (dyspareunies) sans douleurs par ailleurs.
• Si ce n'est pas le cas, reportez-vous au paragraphe 2.
a. Les douleurs sont ressenties dès l'introduction et sont superficielles.
- il existe de petites ulcérations arrondies de la muqueuse génitale on pense à un herpès.
- il existe des dépôts blanchâtres, des pertes vaginales, on pense à une mycose.
- il y a eu une épisiotomie lors d'une grossesse précédente (incision périvulvaire pour élargir l'orifice) ou une cure de « descente d'organe » ( index, Prolapsus utérin) on pense à des séquelles d'épisiotomie ou de cure de prolapsus.
- il existe des contractions douloureuses du vagin s'opposant à la pénétration, on pense au vaginisme.
b. Les douleurs sont profondes, il peut s'agir d'une déchirure du col de l'utérus que le gynécologue cherchera au spéculum. Les autres causes de dyspareunies profondes donnent aussi des douleurs en dehors des rapports sexuels (endométriose, syndrome de Master et Allen).
c. Les douleurs dites de « présence » regroupent :
- après la ménopause, on suspecte une atrophie du vagin.
- en présence de leucorrhées, on pense à une vaginite.

2. Les douleurs ne sont pas déclenchées par les rapports sexuels (ou pas uniquement, les douleurs existent aussi en dehors des rapports sexuels).
a. Il existe des symptômes en faveur d'une atteinte urinaire : brûlures mictionnelles (lorsque l'on va uriner), sang dans les urines (hématurie), douleurs lombaires. Il peut s'agir d'une tumeur maligne de la vessie, d'une lithiase urinaire.
b. Il existe des symptômes en faveur d'une atteinte digestive : constipation, douleurs anales, sang rouge dans les selles (rectorragies). Il peut s'agir d'une thrombose, d'hémorroïdes internes, d'une fistule anale, d'une tumeur maligne rectale.
c. Il existe des symptômes en faveur d'une atteinte rhumatologique : douleurs à la mobilisation de la colonne vertébrale, du bassin, à la pression des articulations sacro-iliaques, des vertèbres. Il existe des anomalies des radiographies osseuses. Il peut s'agir d'une spondylarthrite ankylosante, d'une pathologie des vertèbres lombosacrées : arthrose, ou spondylodiscite (infection), dégénérescence d'un disque intervertébral.
d. Il n'existe pas de symptômes en faveur d'une pathologie urologique, digestive ou rhumatologique.
- les douleurs ont fait suite à des accouchements traumatiques (trop longs ou trop rapides ), elles sont augmentées lors des efforts, et lors des rapports sexuels (douleurs profondes qui durent plusieurs heures). L'examen par le gynécologue retrouve une grande mobilité du col de l'utérus et la pression en certains points entraîne la même douleur que lors des rapports sexuels, on pense alors à un syndrome de Masters et Allen ou de malposition utérine.
- les douleurs ont fait suite à une salpingite aiguë, l'examen du gynécologue retrouve une douleur à la mobilisation de l'utérus. On pense à une salpingite chronique à germes « banaux » (gonocoque, chlamydia par exemple).
- les douleurs font suite à une tuberculose pulmonaire ou bien la femme malade est d'origine immigrée, est très amaigrie et fatiguée, on pense alors à une salpingite tuberculeuse.
- il existe associée aux douleurs une « descente d'organe », mieux vue par le médecin lors des efforts de poussée. Il s'agit probablement de douleurs liées à un prolapsus utérin.
- le toucher vaginal du gynécologue palpe un gros utérus, bosselé, sensible. Les douleurs sont probablement liées à des fibromes de l'utérus.
- l'examen du gynécologue est parfaitement normal, il n'y a pas eu de salpingite, d'accouchements traumatiques ou d'autres antécédents particuliers ayant précédé les douleurs. Ces douleurs sont très anciennes et tous les examens complémentaires déjà pratiqués sont normaux : il s'agit alors probablement de douleurs pelviennes liées à des problèmes psychologiques : stress, angoisse, névrose hystérique ou autre.

LES DOULEURS THORACIQUES

LES DOULEURS THORACIQUES

I. LES DOULEURS SE SITUENT AU MILIEU DU THORAX, DERRIÈRE LE STERNUM
II. LES DOULEURS SONT RESSENTIES SUR LES COTÉS DU THORAX
III. LA DOULEUR EST RESSENTIE EN HAUT DE L'ABDOMEN
IV. LA DOULEUR , DIFFUSE C'EST-À-DIRE NON PRÀÉCISÉMENT LOCALISÉE, S'ACCOMPAGNE D'UNE TOUX GRASSE, D'UNE DIFFICULTÉ À RESPIRER
V. LA DOULEUR A UNE LOCALISATION TRÈS PRÉCISE
VI. LA DOULEUR N'A PAS DE LOCALISATION PRÉCISE

Les douleurs thoraciques peuvent témoigner de maladies graves : infarctus du myocarde, dissection de l'aorte, c'est pourquoi il ne faut pas les négliger, même s'il s'agit plus fréquemment de douleurs liées à une crise d'angoisse, surtout chez le sujet jeune.

Les différentes douleurs décrites ici sont celles qui se manifestent le plus fréquemment, mais il faut admettre que les symptômes peuvent considérablement varier. En outre, l'intensité n'est pas directement liée à la gravité : une fracture de côte, sans conséquence, est extrêmement douloureuse, alors qu'un infarctus du myocarde, au risque fatal, peut revêtir une forme indolore.

Un des premiers critères de distinction de ce symptôme est la localisation de la douleur, puis sa caractérisation : s'agit-il d'une sensation évoquant la constriction, la brûlure ? Qu'en est-il des irradiations de la douleur à partir de son siège initial ? De son augmentation en liaison avec les mouvements respiratoires ?

I. LES DOULEURS SE SITUENT AU MILIEU DU THORAX, DERRIÈRE LE STERNUM

On parle de douleurs rétrosternales. Le diagnostic dépendra de ce que ressent le patient.
• Les douleurs ne sont pas rétrosternales, reportez-vous au paragraphe II, III, IV, V ou VI.

A. La douleur rétrosternale est constrictive : le patient a l'impression d'être serré dans un étau. Il s'agit alors probablement d'une douleur due à une atteinte des vaisseaux coronariens, dont le diagnostic dépend de la durée de la douleur.
• La douleur rétrosternale n'est pas constrictive, reportez vous au paragraphe B ou C.

1. La douleur ne dure que quelques minutes, et cède rapidement à une prise de trinitrine en spray : il s'agit d'une crise d'angine de poitrine.

2. La douleur persiste plus longtemps, plusieurs heures si l'on ne fait rien, elle irradie dans tout le thorax, la mâchoire, les bras, et le spray de trinitrine n'apaise pas totalement la douleur : il s'agit vraisemblablement d'un infarctus du myocarde.

B. La douleur rétrosternale fait évoquer une sensation de brûlure. Si elle est augmentée par les mouvements respiratoires et que l'on entend à l'auscultation un frottement :` il s'agit une atteinte du péricarde ( index, Anatomie du système circulatoire). Le diagnostic dépendra de la façon dont s'est déclarée la douleur.
• La douleur n'est pas constrictive et n'évoque pas non plus une sensation de brûlure : reportez-vous au paragraphe C.

1. La douleur s'est déclarée brutalement chez un sujet jeune : il s'agit d'une péricardite d'origine virale.

2. Le début de la douleur est très progressif, chez un sujet fatigué, amaigri : il s'agit d'une péricardite tuberculeuse ou d'une péricardite cancéreuse.

C. La douleur rétrosternale évoque un déchirement très violent, elle irradie vers le dos et l'abdomen : il s'agit probablement d'une dissection aortique.

II. LES DOULEURS SONT RESSENTIES SUR LES COTÉS DU THORAX

Elles restent superficielles. On parle de douleurs latéralisées.
• La douleur n'est ni rétrosternale ni latéralisée, reportez-vous au paragraphe III, IV, V ou VI.

A. La percussion du thorax rend un son anormal, on pensera à une pathologie de la plèvre, qui est l'enveloppe des poumons.
• La percussion ne produit pas de bruit anormal, reportez-vous aux paragraphes B ou C.

1. En cas de son mat, on suspecte une pleurésie, c'est-à-dire un épanchement de liquide dans la plèvre.

2. Si la percussion rend au contraire un sonorité exagérée, on suspecte un pneumothorax, c'est-à-dire un épanchement d'air.

B. Le malade est alité, il souffre d'une phlébite et il crache du sang, on pensera en priorité à une embolie pulmonaire.
• Si ce n'est pas le cas, reportez-vous au paragraphe C.

C. La douleur se produit lorsque l'on presse la paroi du thorax en un point précis, ce qui évoque une pathologie musculaire ou osseuse :
- fracture de côte
- atteinte de l'articulation entre sternum et clavicule ( index, Anatomie du squelette)
- atteinte de l'articulation entre sternum et côtes.

III. LA DOULEUR EST RESSENTIE EN HAUT DE L'ABDOMEN

Elle remonte derrière le sternum, au niveau de l'œsophage. Il s'agit probablement d'une atteinte de ce dernier.
- œsophagite
- spasmes de l'œsophage.
• La douleur n'est ni rétrosternale, ni latéralisée, ni ressentie au niveau de l'œsophage, reportez-vous aux paragraphes IV, V, ou VI.

IV. LA DOULEUR , DIFFUSE C'EST-À-DIRE NON PRÀÉCISÉMENT LOCALISÉE, S'ACCOMPAGNE D'UNE TOUX GRASSE, D'UNE DIFFICULTÉ À RESPIRER

On pense alors à :
- une bronchite
- une pneumonie.
• La douleur n'est ni rétrosternale, ni latéralisée, ni ressentie au niveau de l'œsophage, ni accompagnée d'une toux grasse, reportez-vous aux paragraphes V ou VI.

V. LA DOULEUR A UNE LOCALISATION TRÈS PRÉCISE

Correspondant au territoire d'une racine nerveuse, et elle est accompagnée d'une éruption cutanée dans la même zone : il s'agit d'un zona.

VI. LA DOULEUR N'A PAS DE LOCALISATION PRÉCISE

La douleur ne ressemble à aucune des descriptions précédentes. Le malade montre des signes d'anxiété, ressent une « boule dans la gorge », sa douleur ne le réveille pas la nuit, l'examen clinique ne décèle rien : il s'agit probablement d'une douleur simplement due à l'angoisse.

LES DÉMANGEAISONS

LES DÉMANGEAISONS

Le prurit
I. LE PRURIT SURVIENT APRÈS LE CONTACT AVEC CERTAINS PRODUITS
II. LE PRURIT EST ACCOMPAGNÉ D'UNE ÉRUPTION CUTANÉE VISIBLE
III. LE PRURIT N'ACCOMPAGNE PAS UNE ÉRUPTION CUTANÉE

Le prurit

Le prurit, ou démangeaison, est le plus souvent lié à une maladie dermatologique avérée qui se manifeste par diverses éruptions cutanées. L'éruption peut être érythémateuse (plaques rouges), squameuse (des petits bouts d'épiderme se détachent comme après un coup de soleil), papuleuse (faite de tâches saillantes, surélevées), vésiculeuse ou pustuleuse (petites élevures arrondies contenant respectivement un liquide clair ou du pus), ou phlycténulaire (décollement de la peau plus étendu que les vésicules).
Mais dans d'autres cas on ne retrouve pas de lésions sur la peau en dehors de celles dues au grattage lui même : stries hémorragiques, ulcérations, parfois surinfections. Le prurit n'est pas alors dû à une maladie dermatologique mais à diverses pathologies : hépatiques, rénales, hématologiques ( index, Leucémie), endocrinologiques ou psychiatriques.
Nous avons étudié ici essentiellement les prurits de la peau glabre en parlant peu de certaines localisations, anales et génitales en particulier. En effet les causes y sont souvent les mêmes que celles du reste de la peau. Il faut savoir tout de même qu'un prurit anal peut être dû à des hémorroïdes ou à des oxyures, que le prurit de la vulve peut être dû à une trichonomase (maladie due à un parasite donnant des infections génitales).

I. LE PRURIT SURVIENT APRÉS LE CONTACT AVEC CERTAINS
PRODUITS.

• Si ce n'est pas le cas, reportez-vous aux paragraphes II et III.

A. Le prurit survient une dizaine de jours après le début d'un traitement par certains médicaments.
• Si le produit responsable n'est pas un médicament, reportez-vous au paragraphe B.

Les médicaments les plus fréquemment responsables d'un prurit sont :

1. Les antibiotiques : pénicillines, sulfamides

2. Les tranquillisants : benzodiazépines, neuroleptiques ( index, Médicaments du système nerveux)

3. L'aspirine

4. Les anti-inflammatoires

5. Les barbituriques

B. Le prurit survient après le contact avec d'autres produits que les médicaments :

1. Une allergie à certains aliments, à la moisissure, au pollen peut expliquer le prurit.

2. Une toxicomanie à la cocaïne ou à l'héroïne entraîne des démangeaisons diffuses.

II. LE PRURIT EST ACCOMPAGNÉ D'UNE ÉRUPTION CUTANÉE VISIBLE.

Ces lésions visibles sont indépendantes des lésions dues au grattage lui même.
• En l'absence de ces lésions, reportez-vous au paragraphe III.
A. L'éruption cutanée comporte un décollement ou une « élevure » de l'épiderme : vésicule (petite élevure circonscrite contenant du liquide clair), pustules (petite élevure contenant du liquide purulent) ou phlyctène (décollement de l'épiderme plus étendu).
• En l'absence de ces éléments reportez-vous au paragraphe B.

1. L'éruption prurigineuse siège dans les plis cutanés (plis de l'aine, interfessiers, axillaire ­ aisselles ­, sous mammaires, entre les doigts, les orteils). Elle forme une plaque rouge qui s'étend de part et d'autre du pli, associée à une fissure si elle est localisée entre les orteils. On pense alors à une mycose .
• Si l'éruption ne siège pas dans les plis, reportez-vous aux paragraphes 2 et 3.

a. Il y a des petites pustules sur la peau saine à quelques centimètres de la plaque rouge, on pense à une candidose.

b. La plaque rouge est délimitée par une collerette de petites vésicules, on pense à une dermatophytose.

2. L'éruption ne siège pas (ou pas uniquement) dans les plis et est faite de vésicules.
• Si cette éruption n'est pas faite de vésicules, reportez-vous au paragraphe 3.

a. L'éruption apparaît un à trois jours après un contact avec certains produits : bijoux en métal (nickel), vêtements (caoutchouc...), ciment, pommades, « produits de beauté » . Elle comporte d'abord une plaque rouge qui se recouvre de nombreuses minuscules vésicules. Ces vésicules se transforment rapidement en croûtes avant de disparaître. Il s'agit probablement d'un eczéma de contact.
b. L'éruption a débuté chez l'enfant de 4-5 mois par l'apparition de vésicules sur une plaque rouge. Cette éruption va ensuite persister de nombreuses années en se transformant en plaque grisâtres et épaisses situées sur les coudes et derrière les genoux. On pense à une dermatite atopique.
c. L'éruption apparaît chez un enfant de trois à dix ans. Elle débute à la face, avant de disséminer sur tout le corps, par des petites taches rouges (macules) qui en 24 heures se recouvrent d'une vésicule. En deux à trois jours cette vésicule se transforme en une petite croûte. Deux ou trois poussées identiques séparées de quelques jours se succèdent. Le prurit est alors probablement lié à une varicelle.
d. Une plaque rouge, nettement délimitée par une collerette faite de vésicules fera penser que le prurit est dû à un herpès circiné.
e. L'éruption, qui récidive chez un jeune enfant, est faite de petites papules (tâches rouges en relief) sur lesquelles on trouve une vésicule. Il s'agit probablement d'un prurigo strophulus.

3. L'éruption ne siège pas (ou pas uniquement) dans les plis et comporte des phlyctènes ( index, Lésions de la peau).
a. De grands décollements cutanés apparaissent sur des plaques rouges ou en peau antérieurement sans lésion. Le prurit est probablement lié à un pemphigus.
b. En fin de grossesse il s'agit probablement d'un herpès gestationis.

B. L'éruption cutanée ne comporte pas de vésicule, pustule ou phlyctène ( index, Lésions de la peau).

1. L'éruption est faite de lésions saillantes, en relief : des papules. Ces papules érythémateuses (rouges) s'étendant puis disparaissent rapidement. Elles sont apparues juste après le contact avec certains produits : ingestion de crustacés, de médicaments (pénicilline), contact avec des orties. On pense alors à un urticaire.

2. L'éruption est faite de lésions rouges couvertes de squames (petits bouts d'épiderme, blanchâtres, qui se détachent comme après un coup de soleil) grasses au niveau du cuir chevelu, des oreilles. On pense alors à une dermite séborrhéique.

3. Le prurit augmente la nuit, très gênant au niveau des mains, des coudes, des organes génitaux. Il n'atteint pas le visage ou le cuir chevelu. Il existe entre les doigts une petite fissure grisâtre et au niveau des mains et des organes génitaux, des nodules violacés. On pense alors à une gale.

4. Le prurit atteint le pubis ou le cuir chevelu, et l'on note des lentes accrochées aux poils et aux cheveux. Il s'agit alors soit de pédiculose du pubis (due à une colonisation par les morpions) soit de pédiculose du cuir chevelu (due à une colonisation du cuir chevelu par les poux ).

5. Le prurit atteint le dos, l'arrière des aisselles au niveau de lésions rouges avec au centre le point de piqûre. Il s'agit probablement, surtout chez une personne sans domicile fixe vivant dans des conditions d'hygiène précaires, d'une pédiculose du corps.

III. LE PRURIT N'ACCOMPAGNE PAS UNE ةRUPTION CUTANةE.

La peau est normale ou alors présente des lésions dues au grattage lui même (stries hémorragiques, ulcérations).

A. Il existe des anomalies du bilan biologique demandé par le médecin : ionogramme sanguin (dosage des ions dans le sang), numération sanguine (comptage des plaquettes, globules rouges, globules blancs, notamment les globules blancs éosinophiles), dosage des enzymes sécrétées par le foie, glycémie (taux de sucre dans le sang), dosage des hormones thyroïdiennes, recherche de parasites dans les selles, dans le sang, les urines. Ou bien le médecin retrouve des gros ganglions.
• Si tout ce bilan est normal reportez-vous au paragraphe B.

1. Le ionogramme sanguin montre une élévation de l'urée et de la créatinine, il s'agit alors probablement d'un prurit dû à une insuffisance rénale.

2. Le bilan biologique des enzymes du foie montre une augmentation des phosphatases alcalines, des gamma GT et de la bilirubine. Il existe parfois un ictère (jaunisse). Il s'agit alors probablement d'un prurit dû à une cholestase hépatique (gène à l'écoulement de la bile du foie vers l'intestin) qui peut être due à une lithiase biliaire (les « calculs »), à une hépatite virale, à une hépatite médicamenteuse, à une cirrhose biliaire primitive.

3. La glycémie est élevée à jeun, le prurit peut être alors dû à un diabète.

4. Les hormones thyroïdiennes sont élevées, le prurit est alors probablement en rapport avec une hyperthyroïdie (maladie de Basedow par exemple).

5. La numération sanguine est anormale, elle peut révéler la cause du prurit : leucémie, maladie de Vaquez ou bien présence de certains parasites (il y a une augmentation des globules blancs de type polynucléaires éosinophiles). Des examens parasitologiques de selles, de sang, d'urine doivent rechercher le parasite responsable pour affirmer le diagnostic de bilharziose, filariose, ankylostomase.

6. L'examen retrouve de nombreuses adénopathies (ganglions), une grosse rate, un amaigrissement, il s'agit probablement d'un lymphome de Hodgkin. Mais il faut savoir que tout prurit par le biais d'une infection cutanée due au grattage peut donner des adénopathies. La ponction du ganglion donnera le diagnostic.

B. Il n'existe pas d'anomalies du bilan biologique (ionogramme sanguin, numération sanguine, bilan des enzymes du foie, glycémie, dosages des hormones thyroïdiennes) et le médecin ne retrouve pas d'adénopathies.

1. La personne qui se gratte à plus de soixante ans, on pense à un prurit sénile, lié en fait à la sécheresse de la peau. Ce prurit est souvent très pénible.

2. Le prurit siège au niveau des mains, des aisselles, des organes génitaux. Il augmente la nuit. Des personnes de l'entourage se grattent aussi. On pensera alors à une gale.

3. Au cours de la grossesse on pensera à un prurit gravidique.

4. En l'absence de tout autre cause on pensera à un prurit dû à des facteurs psychiques. Ces prurit se manifestent soit lors de psychoses, de névroses hystériques mais plus souvent chez des personnes indemnes de maladies mentales qui « détournent » leurs émotions vers une manifestation corporelle comme un prurit.

LES DOULEURS OU « GROSSEURS » DU SEIN

LES DOULEURS OU « GROSSEURS » DU SEIN

I. LA TUMEUR A DES LIMITES NETTES, ELLE EST RÉGULIÈRE
II. LA TUMEUR A DES LIMITES DIFFICILES À PRÉCISER

Nous évoquerons ici des masses anormales palpables dans le sein. Cette masse peut être découverte par le médecin ou par la femme elle-même se prêtant à l'autopalpation de dépistage du cancer du sein. Il s'agit, bien évidemment, de la première cause que l'on recherche devant une masse du sein. Certaines caractéristiques de la masse seront en faveur de la malignité, d'autres en faveur de la bénignité, mais il faut savoir que dans tous les cas des examens complémentaires sont indispensables : mammographie, échographie, ponction, biopsies.

Une masse peut également être découverte lors des mammographies de dépistage qui doivent être effectuées tous les deux ou trois ans après l'âge de cinquante ans. Ce dépistage est justifié par le fait qu'une tumeur néoplasique du sein sera beaucoup plus fréquemment guérie si elle est découverte tôt.

I. LA TUMEUR A DES LIMITES NETTES, ELLE EST RÉGULIÈRE.

Elle n'adhère pas à la peau ou au muscle pectoral sous-jacent, c'est à dire qu'elle est bien mobile par rapport à ces tissus. Par ailleurs la peau sur le sein est normale et le médecin ne palpe aucun ganglion de l'aine (axillaire).
• Si la masse n'a pas les caractéristiques précédentes reportez-vous au paragraphe II. Il s'agit alors d'une tumeur bénigne, d'autant plus s'il n'y a pas eu de cancer du sein dans la famille proche. Mais une ponction, une mammographie, une échographie ou une biopsie seront pratiquées ( index, Examens complémentaires).

A. La masse est parfaitement indolore lorsqu'on la palpe.
• Si ce n'est pas le cas, reportez-vous au paragraphe B.
1. Cette masse est découverte par une jeune femme de moins de trente cinq ans ; parfaitement mobile, elle est ferme lorsqu'on la palpe. On pensera à un adénome bénin. La mammographie et l'échographie aideront à faire le diagnostique mais une biopsie sera nécessaire.

2. Cette masse ronde et mobile, est molle à la palpation. Il s'agit probablement d'un lipome que confirmeront les examens complémentaires (l'échographie, la ponction).

B. La masse est sensible lors de sa palpation.

1. Elle est découverte par une femme de plus de trente cinq ans. Elle est arrondie, mobile, apparaît en quelques jours avant les règles. ہ la pression, la masse n'est pas dure mais elle est « résistante », s'affaissant légèrement. Cette pression est sensible. La mammographie ou l'échographie peuvent être utiles mais c'est la ponction, en ramenant un liquide non sanglant et faisant disparaître la masse ( index, Examens complémentaires) qui permettra de penser qu'il s'agit d'un probable kyste du sein.

2. La palpation des seins retrouve plusieurs tumeurs bilatérales sensibles, accompagnées d'un gonflement douloureux des seins en période prémenstruelle. On pense à une mastose « fibrokystique » bénigne. Le diagnostic est confirmé par une mammographie, une échographie, une ponction et souvent une biopsie.

II. LA TUMEUR A DES LIMITES DIFFICILES À PRÉCISER.

La tumeur a des limites floues, adhère à la peau ou au muscle sous-jacent (elle n'est pas mobile par rapport à ces tissus). La peau en regard est inflammatoire, rétractée, épaissie. Le médecin palpe des ganglions du creux axillaire (de l'aine). En outre il existe des cancers du sein dans la famille proche : il s'agit d'une probable tumeur maligne du sein. Le diagnostic ne sera affirmé qu'après l'analyse au microscope des biopsies ou après intervention chirurgicale.

LES DOULEURS LOMBAIRES

LES DOULEURS LOMBAIRES

LE « MAL AUX REINS »
I. LA DOULEUR LOMBAIRE EST D'APPARITION RÉCENTE (QUELQUES HEURES OU QUELQUES JOURS)
II. LA DOULEUR LOMBAIRE EST D'APPARITION ANCIENNE, PERSISTANTE DEPUIS PLUSIEURS SEMAINES

LE « MAL AUX REINS »

Le « mal aux reins » ne correspond que très rarement à des douleurs rénales. En fait ces douleurs lombaires sont dans la majorité des cas dues à une usure des vertèbres et surtout de la zone entre les vertèbres : le disque intervertébral. Les causes aiguës (début récent) ne seront pas les mêmes que celles évoluant de façon chronique (depuis plusieurs semaines, voire plus). Un examen de la colonne vertébrale par le médecin est toujours indispensable comme de noter la présence ou non de fièvre, d'amaigrissement, de fatigue anormale. Rappelez vous toujours qu'une bonne façon de ne pas souffrir de lumbago est de ramasser des objets lourds par terre en pliant les jambes et non en penchant le dos en avant.

I. LA DOULEUR LOMBAIRE EST D'APPARITION RÉCENTE (QUELQUES HEURES OU QUELQUES JOURS).

• Si ce n'est pas le cas reportez-vous au paragraphe II.

A. La douleur a débuté brutalement, et il n'existe pas de fièvre. Si ce n'est pas le cas, reportez-vous au paragraphe B.

1. La personne, chez qui survient cette douleur est jeune, il s'agit probablement d'un lumbago, souvent contracté après ramassage d'un objet lourd sans plier les jambes.

2. La personne chez qui survient cette douleur est plus âgée (plus de 50-60 ans). On pense à un tassement vertébral, survenant après un petit traumatisme ou spontanément.
a. Il n'y a pas de fatigue excessive, d'amaigrissement important dans les semaines précédentes. Il s'agit probablement d'un tassement vertébral par ostéoporose.
b. Il existe une fatigue excessive, un amaigrissement récent, on craint alors un tassement vertébral d'origine maligne : myélome ou métastase osseuse.

B. La douleur a débuté progressivement, associée à une fièvre supérieure à 39°C. On pense alors à une infection d'une vertèbre et les disques intervertébraux : spondylodiscite.

II. LA DOULEUR LOMBAIRE EST D'APPARITION ANCIENNE, PERSISTANTE DEPUIS PLUSIEURS SEMAINES.

A. L'examen du médecin ne montre pas d'anomalie de la colonne vertébrale : les mouvements sont normaux, il n'y a pas d'anomalies de posture (scoliose, cyphose). De plus les radiographies de la colonne sont normales.
• Si ce n'est pas le cas reportez-vous aux paragraphes B et C.

1. Il existe du sang visible dans les urines (hématurie macroscopique), des brûlures lors de la miction, une miction trop fréquente. Les douleurs sont alors d'origine rénale.
a. Il existe un amaigrissement, une fatigue importante, le médecin palpe un gros rein, il s'agit alors probablement d'un cancer du rein.
b. Il existe une fièvre élevée, il s'agit alors probablement d'une pyélonéphrite.
c. La douleur lombaire est très intense, entraîne des mouvements incessants pour trouver une position calmante, elle irradie dans les organes génitaux. Il s'agit probablement d'une colique néphrétique.

2. Le médecin palpe une masse abdominale qui bat et qui souffle à l'auscultation, il s'agit alors probablement d'un anévrisme de l'aorte abdominale.

3. La douleur est diffuse à toute la région lombaire, elle ressemble à des brûlures, elle disparaît pendant les vacances. Il existe des palpitations, des douleurs thoraciques ou abdominales associées. La douleur est majorée par les situations de stress, l'angoisse. On parle de lombalgies fonctionnelles.

B. La douleur lombaire augmente avec les efforts, est maximum le soir et diminue avec le repos.
• Si ce n'est pas le cas reportez-vous au paragraphe C.

1. La douleur persistante a été précédée de plusieurs crises de lumbago, les radiographies montrent un « pincement » du disque intervertébral (sur la radiographie deux vertèbres contiguës sont très rapprochées). Il s'agit probablement de lombalgies « communes » par dégénérescence du disque intervertébral.

2. Il existe une hyperlordose (la partie inférieure de la colonne vertébrale fait un creux) associé à une obésité, qui peuvent donner des douleurs lombaires.

C. La douleur est maximale en fin de nuit et surtout le matin au réveil. Elle va diminuer après un « dérouillage matinal ». Les douleurs sont moindres dans la journée.

1. Il n'y a pas de fièvre :
a. La douleur est associée à une fatigue intense, un amaigrissement, on pense alors à une tumeur cancéreuse : métastase ou myélome.
b. Il n'y a pas de fatigue excessive ou d'amaigrissement. Il existe des douleurs associées dans une ou dans les deux fesses. On pense alors à une spondylarthrite ankylosante.

2. Il y a de la fièvre, la pression sur une vertèbre réveille la douleur. On pense à une spondylodiscite (infection de la vertèbre et des vertèbres adjacentes) d'origine tuberculeuse (le « mal de Pott ») ou liée à une brucellose.

LES DOULEURS ABDOMINALES

LES DOULEURS ABDOMINALES
I. LA DOULEUR EST APPARUE RÉCEMENT : DEPUIS QUELQUES HEURES JUSQU'À 3 SEMAINES
II. LA DOULEUR EST APPARUE DEPUIS LONGTEMPS, DE 3 SEMAINES À PLUSIEURS ANNÉES, MÊME SI ELLE EST INTERMITTENTE

Les douleurs abdominales sont multiples, caractérisées par leur ancienneté, le caractère de leur début, brutal ou progressif, leur siège, et les signes qui les accompagnent : diarrhées, constipation, vomissements, présence de sang dans les selles.

L'analyse de ces diverses données permet de suspecter de nombreux diagnostics, parfois très graves. Mais il faut savoir que quand un patient se plaint d'avoir mal au ventre, il s'agit le plus souvent de troubles dits « fonctionnels » : l'on ne retrouve en ce cas pas d'anomalie visible en procédant aux divers examens complémentaires, et il faut se résoudre à admettre que le psychisme entre pour beaucoup dans la manifestation de ces douleurs, avec des facteurs favorisants tels que le stress ou les contrariétés. Aussi une bonne évaluation des divers types de douleurs abdominales est-elle essentielle pour le médecin, qui procédera ou non à des investigations complémentaires afin de préciser son diagnostic et qui, le cas échéant, n'aura rien d'autre à faire que de procurer au patient le réconfort dont il a besoin.

I. LA DOULEUR EST APPARUE RةCEMENT : DEPUIS QUELQUES HEURES JUSQU'ہ 3 SEMAINES

• Si la douleur est au contraire ancienne, reportez-vous au paragraphe II.

A. Si l'on trouve des signes d'occlusion intestinale, c'est-à-dire des douleurs associées à des vomissements, à une constipation et à un ballonnement très important de l'abdomen, on recherche les signes plaidant en faveur d'une atteinte de l'intestin grêle ou du côlon.
• S'il n'y a pas de signes d'occlusion, reportez-vous au paragraphe II.

1. 1 Si les vomissements sont majeurs et la constipation moindre, il s'agit probablement d'une occlusion de l'intestin grêle qui peut avoir deux formes :
a. Si le début de la douleur est brutal, c'est un étranglement de l'intestin grêle par une bride, c'est-à-dire par une petite languette de tissu, qui se forme généralement après une intervention chirurgicale dans l'abdomen.
b. Si le début de la douleur est progressif, les douleurs sont provoquées par une obstruction de l'intestin grêle par un corps étranger, ou par la présence d'une tumeur ou d'un parasite.

2. Si à l'inverse la constipation domine, à tel point que les gaz ne passent pas, alors que les vomissements sont plus discrets, il s'agit d'une occlusion du gros intestin.
a. Si le début de la douleur est brutal, on pense à un volvalus du côlon..
b. Si le début de la douleur est progressif, on suspecte plutôt un cancer du côlon.

B. S'il n'y a pas de signes d'occlusion, on recherche une fièvre accompagnée de frissons : on diagnostique ou on rejette la présence d'une péritonite.
• En l'absence de fièvre, reportez-vous au paragraphe C.
1. S'il y a de la fièvre et si l'on retrouve des signes de péritonite : le ventre est dur comme du bois, extrêmement douloureux, de même que le toucher rectal : on pratique une radiographie de l'abdomen.
• En présence de fièvre, mais en l'absence de signes de péritonite, reportez-vous au paragraphe 2.
b. aLa radiographie révèle la présence d'air sous le diaphragme, on suspecte alors :
- une perforation d'ulcère gastro-duodénal
- une perforation d'ulcère du duodénum
- une perforation d'un diverticule du côlon

La radiographie ne révèle pas la présence d'air sous le diaphragme, on pense alors plutôt à :
- une appendicite
- une salpingite
- une infection des voies biliaires, cholécystite ou angiocholite, mais en tous les cas il s'agit d'affections détectées tardivement.

2. S'il y a de la fièvre mais aucun signe de péritonite, on se fie alors au siège de la douleur :
a. La douleur affecte l'hypocondre droit, on pense alors à :
- une cholécystite
- une angiocholite, qui sont des infections des voies biliaires.
- un abcès du foie
- une pneumopathie de la base du poumon droit
b. La douleur affecte l'épigastre, on pense alors à :
- un infarctus mésentérique
c. La douleur affecte la fosse iliaque gauche, on pense alors à :
- une sigmoïdite, qui est une infection d'un diverticule du côlon sigmoïde
- une salpingite
d. La douleur affecte la fosse iliaque droite, on pense alors à :
- une appendicite
- une salpingite
e. La douleur affecte l'hypogastre, on pense alors à :
- une prostatite.

C. S'il n'y a ni signes d'occlusion, ni fièvre, on se fonde sur la localisation de la douleur pour élaborer un diagnostic :

1. La douleur affecte l'hypocondre droit, on pense alors à :
- une colique hépatique
- une hépatite, de cause virale, alcoolique ou médicamenteuse
- une insuffisance cardiaque portant sur le cœur droit, avec un retentissement sur le foie, ou foie cardiaque.

2. La douleur affecte l'épigastre, on pense alors à :
- un ulcère gastro-duodénal
- une pancréatite
- un infarctus du myocarde.

3. La douleur affecte l'hypogastre gauche, on pense alors à :
- un infarctus de la rate
- une rupture de la rate après un traumatisme (accidents de la circulation et de certains sports).

4. La douleur affecte l'hypogastre, on pense alors à :
- un globe urinaire
- une grossesse extra-utérine

II. LA DOULEUR EST APPARUE DEPUIS LONGTEMPS, DE 3 SEMAINES À PLUSIEURS ANNÉES, MÊME SI ELLE EST INTERMITTENTE.

A. Le patient présente une altération de l'état général : il est très fatigué, il a maigri, ne mange plus. On recherche une diarrhée.
• En l'absence de cette altération de l'état général, reportez-vous au paragraphe B.

1. Si les douleurs sont associées à une diarrhée, et si la diarrhée est accompagnée de sang, on élabore la diagnostic en fonction du siège de la douleur :
• En l'absence de diarrhées, reportez-vous aux paragraphes 3 et 4.
• En présence de diarrhées non sanglantes, reportez-vous au paragraphe 2.
a. La douleur affecte la fosse iliaque gauche, on pense alors à :
- une maladie de Crohn du côlon sigmoïde
- une rectocolite hémorragique
- une colite radique, c'est à dire une inflammation du côlon après une radiothérapie
- un cancer du côlon sigmoïde
- un cancer du rectum
b. La douleur affecte la fosse iliaque droite (voir dessin ci-dessous), on pense alors à :
- une maladie de Crohn atteignant la fin de l'intestin grêle l'iléon)
- une maladie de Crohn atteignant le début du côlon (le caecum)
- un cancer du caecum
c. La douleur siège en zone péri ombilicale (voir dessin ci-dessous), on pense alors à :
- un grêle radique, c'est-à-dire une inflammation du grêle après une radiothérapie
- un lymphome intestinal.

2. Les douleurs sont associées à une diarrhée, mais celle-ci n'est pas accompagnée de sang, on élabore la diagnostic suivant le siège de la douleur.
a. La douleur affecte l'épigastre, on pense alors à :
- une pancréatite chronique
b. La douleur siège en zone péri ombilicale, on pense alors à :
- une maladie cœliaque
- une tuberculose du péritoine

3. Si les douleurs ne sont pas associées à une diarrhée, mais on remarque du sang dans les selles, et si la douleur siège à l'épigastre, on pense alors à :
- un cancer de l'estomac
- un cancer de l'œsophage

4. Si les douleurs ne sont pas associées à une diarrhée, et s'il n'y a pas de sang dans les selles, on tiendra compte de la localisation de la douleur :
a. La douleur affecte l'épigastre, on pense alors à :
- un cancer du pancréas
b. La douleur affecte l'hypocondre droit, on pense alors à :
- un cancer du foie
- un cancer des voies biliaires
- une cirrhose du foie

B. Le patient ne présente pas d'altération de l'état général : il n'est pas particulièrement fatigué ou amaigri. On fonde alors l'élaboration du diagnostic directement sur le siège de la douleur :

1. La douleur affecte l'hypocondre droit, on pense alors à :
- une lithiase biliaire
- une tumeur bénigne du foie

2. La douleur affecte l'épigastre, on pense alors à :
- un ulcère gastro-duodénal
- une œsophagite, le plus souvent liée à un reflux gastro-œsophagien
- une gastrite
- une maladie parasitaire : lambliase ou taeniase.

3. Les douleurs sont sans siège précis ou « diffuses », on évoque alors des troubles fonctionnels intestinaux. C'est la cause la plus fréquente des douleurs abdominales.