LES DOULEURS ABDOMINALES

LES DOULEURS ABDOMINALES
I. LA DOULEUR EST APPARUE RÉCEMENT : DEPUIS QUELQUES HEURES JUSQU'À 3 SEMAINES
II. LA DOULEUR EST APPARUE DEPUIS LONGTEMPS, DE 3 SEMAINES À PLUSIEURS ANNÉES, MÊME SI ELLE EST INTERMITTENTE

Les douleurs abdominales sont multiples, caractérisées par leur ancienneté, le caractère de leur début, brutal ou progressif, leur siège, et les signes qui les accompagnent : diarrhées, constipation, vomissements, présence de sang dans les selles.

L'analyse de ces diverses données permet de suspecter de nombreux diagnostics, parfois très graves. Mais il faut savoir que quand un patient se plaint d'avoir mal au ventre, il s'agit le plus souvent de troubles dits « fonctionnels » : l'on ne retrouve en ce cas pas d'anomalie visible en procédant aux divers examens complémentaires, et il faut se résoudre à admettre que le psychisme entre pour beaucoup dans la manifestation de ces douleurs, avec des facteurs favorisants tels que le stress ou les contrariétés. Aussi une bonne évaluation des divers types de douleurs abdominales est-elle essentielle pour le médecin, qui procédera ou non à des investigations complémentaires afin de préciser son diagnostic et qui, le cas échéant, n'aura rien d'autre à faire que de procurer au patient le réconfort dont il a besoin.

I. LA DOULEUR EST APPARUE RةCEMENT : DEPUIS QUELQUES HEURES JUSQU'ہ 3 SEMAINES

• Si la douleur est au contraire ancienne, reportez-vous au paragraphe II.

A. Si l'on trouve des signes d'occlusion intestinale, c'est-à-dire des douleurs associées à des vomissements, à une constipation et à un ballonnement très important de l'abdomen, on recherche les signes plaidant en faveur d'une atteinte de l'intestin grêle ou du côlon.
• S'il n'y a pas de signes d'occlusion, reportez-vous au paragraphe II.

1. 1 Si les vomissements sont majeurs et la constipation moindre, il s'agit probablement d'une occlusion de l'intestin grêle qui peut avoir deux formes :
a. Si le début de la douleur est brutal, c'est un étranglement de l'intestin grêle par une bride, c'est-à-dire par une petite languette de tissu, qui se forme généralement après une intervention chirurgicale dans l'abdomen.
b. Si le début de la douleur est progressif, les douleurs sont provoquées par une obstruction de l'intestin grêle par un corps étranger, ou par la présence d'une tumeur ou d'un parasite.

2. Si à l'inverse la constipation domine, à tel point que les gaz ne passent pas, alors que les vomissements sont plus discrets, il s'agit d'une occlusion du gros intestin.
a. Si le début de la douleur est brutal, on pense à un volvalus du côlon..
b. Si le début de la douleur est progressif, on suspecte plutôt un cancer du côlon.

B. S'il n'y a pas de signes d'occlusion, on recherche une fièvre accompagnée de frissons : on diagnostique ou on rejette la présence d'une péritonite.
• En l'absence de fièvre, reportez-vous au paragraphe C.
1. S'il y a de la fièvre et si l'on retrouve des signes de péritonite : le ventre est dur comme du bois, extrêmement douloureux, de même que le toucher rectal : on pratique une radiographie de l'abdomen.
• En présence de fièvre, mais en l'absence de signes de péritonite, reportez-vous au paragraphe 2.
b. aLa radiographie révèle la présence d'air sous le diaphragme, on suspecte alors :
- une perforation d'ulcère gastro-duodénal
- une perforation d'ulcère du duodénum
- une perforation d'un diverticule du côlon

La radiographie ne révèle pas la présence d'air sous le diaphragme, on pense alors plutôt à :
- une appendicite
- une salpingite
- une infection des voies biliaires, cholécystite ou angiocholite, mais en tous les cas il s'agit d'affections détectées tardivement.

2. S'il y a de la fièvre mais aucun signe de péritonite, on se fie alors au siège de la douleur :
a. La douleur affecte l'hypocondre droit, on pense alors à :
- une cholécystite
- une angiocholite, qui sont des infections des voies biliaires.
- un abcès du foie
- une pneumopathie de la base du poumon droit
b. La douleur affecte l'épigastre, on pense alors à :
- un infarctus mésentérique
c. La douleur affecte la fosse iliaque gauche, on pense alors à :
- une sigmoïdite, qui est une infection d'un diverticule du côlon sigmoïde
- une salpingite
d. La douleur affecte la fosse iliaque droite, on pense alors à :
- une appendicite
- une salpingite
e. La douleur affecte l'hypogastre, on pense alors à :
- une prostatite.

C. S'il n'y a ni signes d'occlusion, ni fièvre, on se fonde sur la localisation de la douleur pour élaborer un diagnostic :

1. La douleur affecte l'hypocondre droit, on pense alors à :
- une colique hépatique
- une hépatite, de cause virale, alcoolique ou médicamenteuse
- une insuffisance cardiaque portant sur le cœur droit, avec un retentissement sur le foie, ou foie cardiaque.

2. La douleur affecte l'épigastre, on pense alors à :
- un ulcère gastro-duodénal
- une pancréatite
- un infarctus du myocarde.

3. La douleur affecte l'hypogastre gauche, on pense alors à :
- un infarctus de la rate
- une rupture de la rate après un traumatisme (accidents de la circulation et de certains sports).

4. La douleur affecte l'hypogastre, on pense alors à :
- un globe urinaire
- une grossesse extra-utérine

II. LA DOULEUR EST APPARUE DEPUIS LONGTEMPS, DE 3 SEMAINES À PLUSIEURS ANNÉES, MÊME SI ELLE EST INTERMITTENTE.

A. Le patient présente une altération de l'état général : il est très fatigué, il a maigri, ne mange plus. On recherche une diarrhée.
• En l'absence de cette altération de l'état général, reportez-vous au paragraphe B.

1. Si les douleurs sont associées à une diarrhée, et si la diarrhée est accompagnée de sang, on élabore la diagnostic en fonction du siège de la douleur :
• En l'absence de diarrhées, reportez-vous aux paragraphes 3 et 4.
• En présence de diarrhées non sanglantes, reportez-vous au paragraphe 2.
a. La douleur affecte la fosse iliaque gauche, on pense alors à :
- une maladie de Crohn du côlon sigmoïde
- une rectocolite hémorragique
- une colite radique, c'est à dire une inflammation du côlon après une radiothérapie
- un cancer du côlon sigmoïde
- un cancer du rectum
b. La douleur affecte la fosse iliaque droite (voir dessin ci-dessous), on pense alors à :
- une maladie de Crohn atteignant la fin de l'intestin grêle l'iléon)
- une maladie de Crohn atteignant le début du côlon (le caecum)
- un cancer du caecum
c. La douleur siège en zone péri ombilicale (voir dessin ci-dessous), on pense alors à :
- un grêle radique, c'est-à-dire une inflammation du grêle après une radiothérapie
- un lymphome intestinal.

2. Les douleurs sont associées à une diarrhée, mais celle-ci n'est pas accompagnée de sang, on élabore la diagnostic suivant le siège de la douleur.
a. La douleur affecte l'épigastre, on pense alors à :
- une pancréatite chronique
b. La douleur siège en zone péri ombilicale, on pense alors à :
- une maladie cœliaque
- une tuberculose du péritoine

3. Si les douleurs ne sont pas associées à une diarrhée, mais on remarque du sang dans les selles, et si la douleur siège à l'épigastre, on pense alors à :
- un cancer de l'estomac
- un cancer de l'œsophage

4. Si les douleurs ne sont pas associées à une diarrhée, et s'il n'y a pas de sang dans les selles, on tiendra compte de la localisation de la douleur :
a. La douleur affecte l'épigastre, on pense alors à :
- un cancer du pancréas
b. La douleur affecte l'hypocondre droit, on pense alors à :
- un cancer du foie
- un cancer des voies biliaires
- une cirrhose du foie

B. Le patient ne présente pas d'altération de l'état général : il n'est pas particulièrement fatigué ou amaigri. On fonde alors l'élaboration du diagnostic directement sur le siège de la douleur :

1. La douleur affecte l'hypocondre droit, on pense alors à :
- une lithiase biliaire
- une tumeur bénigne du foie

2. La douleur affecte l'épigastre, on pense alors à :
- un ulcère gastro-duodénal
- une œsophagite, le plus souvent liée à un reflux gastro-œsophagien
- une gastrite
- une maladie parasitaire : lambliase ou taeniase.

3. Les douleurs sont sans siège précis ou « diffuses », on évoque alors des troubles fonctionnels intestinaux. C'est la cause la plus fréquente des douleurs abdominales.