LA DIARRHÉE

LA DIARRHÉE

Des selles trop abondantes et trop fréquentes
I. LA DIARRHÉE A DÉBUTÉ IL Y A MOINS DE SIX SEMAINES
II. LA DIARRHÉE A DÉBUTÉ IL Y A PLUS DE SIX SEMAINES

Des selles trop abondantes et trop fréquentes

La diarrhée, avant d'en rechercher les causes, doit être définie. En effet, la présence de selles molles mais en petite quantité n'est pas à proprement parler une diarrhée. On parle de diarrhée quand les selles sont abondantes (leur poids est supérieur à 300 grammes par jour, c'est pourquoi le médecin demande parfois de peser les selles journalières), trop molles ou liquides et trop fréquentes (plus de trois selles par jour). Par ailleurs, il faut savoir qu'une constipation peut entraîner une « fausse diarrhée ». En effet au dessus des selles qui stagnent dans le côlon et le rectum lors de la constipation vont s'accumuler les sécrétions du côlon lui-même. Par trop plein, ces sécrétions vont de temps en temps être éjectées avec quelques selles. Ce mécanisme se traduira par quelques jours de constipation suivis de selles liquides. On considère donc, d'une façon générale, que l'alternance de constipation et de diarrhée est l'équivalent d'une constipation isolée (reportez-vous à l' Arbre à symptôme « La constipation »).

La recherche de la cause d'une diarrhée nécessite de séparer les diarrhées apparues récemment (moins de six semaines) de celles dont on se plaint depuis plus de six semaines. La diagnostic sera ensuite porté sur le contexte, les symptômes associés et surtout la description des selles. Sachez que les examens complémentaires seront souvent indispensables pour affirmer le diagnostic supposé : analyse des selles, coloscopie (examen qui visualise le rectum et le côlon à l'aide d'un « tuyau » souple contenant des fibres optiques).

I. LA DIARRHÉE A DÉBUTÉ IL Y A MOINS DE SIX SEMAINES.

• Si ce n'est pas le cas, reportez-vous au paragraphe II.

A. La diarrhée a débuté quelques jours après le début d'un traitement par certains médicaments.
• Si ce n'est pas le cas, reportez-vous aux paragraphes B C et D.

1. Après la prise d'antibiotiques :
a. La diarrhée est peu sévère, faite de selles simplement molles. Elle est due à la modification de la flore intestinale normale. Il s'agit d'une « diarrhée simple » aux antibiotiques.
b. La diarrhée est sévère, contenant des glaires, du sang, elle est associée à une fièvre élevée. On pense à une colite.

2. D'autres médicaments donnent de la diarrhée, surtout :
- la colchicine
- les biguanides
- les anti-inflammatoires
- les digitaliques

B. La diarrhée survient 2 à 24 heures après la prise d'un aliment suspect.
• Si ce n'est pas le cas, reportez-vous aux paragraphes C et D.

1. Une diarrhée sans fièvre est apparue 2 à 24 heures après la prise d'aliments non comestibles :
• En cas de fièvre, reportez-vous au paragraphe 2.
- un champignon non comestible (2 à 3 heures pour l'ensemble des champignons sauf pour l'amanite phalloïde : une dizaine d'heures).
- une viande, une crème glacée, avariées (généralement reconnaissables au goût). Il s'agit alors d'une intoxication alimentaire par l'aliment lui-même ou par un produit toxique (toxine) sécrété par des staphylocoques ( index, Agents infectieux) qui y ont séjourné.
2. La diarrhée fébrile survient 12 à 24 heures après ingestion d'un aliment cru ou mal cuit : on pense à une salmonellose.

C. La diarrhée à début brutal est composée de selles très liquides, aqueuses, le plus souvent sans fièvre, avec parfois déshydratation, en l'absence de sang ou de glaire dans les selles.
• Si ce n'est pas le cas, reportez-vous au paragraphe C.

On parle alors de « syndrome cholériforme » (diarrhée qui ressemble à celle du choléra).

1. La diarrhée survient au retour d'un pays tropical, les selles sont extrêmement abondantes (plusieurs litres) et présentent un aspect « eau de riz » (comme l'eau de cuisson du riz : très liquide, grumeleuse). La personne est prise d'importants vomissements. On pense alors au choléra.

2. La diarrhée est associée à une infection par le virus du sida : on pense à une infection par des microbes associés au développement de la maladie. La diarrhée peut récidiver ou se prolonger au delà de six semaines.

3. Chez l'enfant on pensera à une diarrhée virale (causée pau un virus).

4. Une diarrhée 3 à 4 jours après l'arrivée dans un pays tropical ou à faible niveau d'hygiène fera penser à une turista (au Mexique par exemple). Elle est due à une bactérie : Escherichia coli.

D. La diarrhée est faite de glaires et de sang accompagnée de fièvre. Il s'agit d'un syndrome dysentérique.

1. En l'absence de voyage récent à l'étranger on pensera à une shigellose (maladie infectieuse due à des bactéries).

2. Au retour d'un voyage en pays tropical on pensera à :
- une amibiase (parasite)
- une infection à Escherichia coli (qui est une bactérie).

3. Dans le contexte d'une infection par le virus du sida on pensera à une infection opportuniste par le cytomégalovirus (ou CMV).

4. En présence de douleurs de la fosse iliaque droite (en bas à droite de l'abdomen) associées à des rhumatismes, une telle diarrhée fait évoquer une yersiniose (qui est une infection bactérienne).

II. LA DIARRHÉE A DÉBUTÉ IL Y A PLUS DE SIX SEMAINES.

A. La diarrhée est faite de selles fréquentes, juste après les repas, contenant des débris d'aliments ingérés dans les 12 à 24 heures précédentes. On parle alors de diarrhées motrices. Ces diarrhées motrices sont hydriques, c'est-à-dire que les selles sont liquides, aqueuses et qu'elles ne contiennent ni graisse, ni glaire, ni sang.
• Si la diarrhée n'est pas motrice et hydrique reportez-vous aux paragraphes B C et D.

1. Cette diarrhée est très ancienne (a débuté plusieurs années auparavant), accompagnée de douleurs abdominales (généralement des brûlures sous l'ombilic qui disparaissent après l'émission de gaz ou de selles), de ballonnements, de flatulence.

On note des petites billes de selles dures au sein de la diarrhée liquide, certains aliments (féculents) aggravent les symptômes et il a existé des épisodes de constipation : on parle de « diarrhée fonctionnelle » ou de « côlon irritable », qui est la première cause de diarrhée. Il s'agit de diarrhées dues à des anomalies de la motricité du côlon sans que les examens prescrits par le médecin ne retrouvent d'anomalies (notamment la coloscopie qui doit généralement être pratiquée une fois pour ne pas laisser passer une cause plus grave).

Les causes exactes de ce type de diarrhée ne sont pas bien connues mais on sait que l'anxiété, le stress voire la dépression sont des facteurs favorisants souvent retrouvés.

2. Si la diarrhée motrice hydrique n'a pas les caractères mentionnés ci-contre, suivant le contexte les causes seront variables.
a. La diarrhée est accompagnée de tachycardie, de tremblements, de sueurs, de sensation de chaleur excessive. On pense alors à une hyperthyroïdie.
b. Le médecin retrouve un nodule dans la thyroïde (en palpant le cou), en l'absence des signes d'hyperthyroïdie : on pensera à un cancer médullaire de la thyroïde.
c. En présence de bouffées de chaleur accompagnées d'une rougeur brutale du visage on pensera au syndrome carcinoïde.
d. En cas de diabète évoluant depuis longtemps on pensera à une diarrhée par neuropathie diabétique ( index, Diabète).
e. Une chirurgie gastrique peut entraîner de telles diarrhées :
- la vagotomie (section du nerf vague qui innerve l'estomac, dans le traitement des ulcères).
- la gastrectomie (ablation de tout ou partie de l'estomac).

B. La diarrhée est hydrique (liquide, aqueuse, sans glaire, ni sang, ni graisse) mais n'est pas motrice (ne se produit pas juste après les repas, ne contient pas de débris d'aliments non digérés).
• Si la diarrhée n'est pas hydrique et non motrice reportez-vous aux paragraphes C et D.

1. La diarrhée s'accompagne d'ulcère du duodénum (partie de l'intestin grêle qui fait immédiatement suit à l'estomac) multiples et récidivants, on pense alors à un syndrome de Zollinger Ellison (une forme de tumeur du pancréas).

2. La prise prolongée de laxatifs entraîne ce type de diarrhée.

3. Dans le cas du sida on pense à une cryptosporidiose (infection bactérienne).

4. Devant ce type de diarrhée, il n'existe aucune anomalie associée, deux causes restent possibles :
a. La lambliase. Le médecin demande un examen des selles et des biopsies du duodénum à la fibroscopie œsogastroduodénale pour rechercher le parasite.
b. Les colites microscopiques et collagènes. Le médecin demande des biopsies du côlon au cours d'une coloscopie pour rechercher les anomalies de la paroi du côlon.

C. La diarrhée s'accompagne de la présence dans les selles de glaires, de pus ou de sang. Dans ce cas-là la coloscopie (visualisation du rectum et du côlon) est indispensable pour confirmer le diagnostic.
• En l'absence de glaires, de pus ou de sang reportez-vous au paragraphe D.

1. Cette diarrhée s'accompagne de douleurs articulaires, d'atteinte oculaire ou cutanée, le diagnostic pourra alors être :
- une maladie de Crohn
- une rectocolite hémorragique

2. Le médecin découvre un gros foie, ou un gros ganglion dans le creux au dessus de la clavicule gauche ou une masse à la palpation de l'abdomen, on peut alors craindre un cancer du côlon.

3. L'examen du médecin est normal, il prescrira quand même une coloscopie car il peut s'agir par exemple de :
- une maladie de Crohn
- une tumeur maligne
- une tumeur bénigne du côlon.

D. La diarrhée est faite de quelques selles abondantes, pâteuses, d'aspect graisseux et qui flottent dans la cuvette, accompagnées d'un net amaigrissement. On parle alors de diarrhée par malabsorption (l'intestin absorbe mal les nutriments ingérés, notamment les graisses qui se retrouvent dans les selles). Le médecin demandera une analyse des selles qui retrouve un taux important de graisse dans les selles.
• Si les selles n'ont pas ces caractéristiques reportez-vous aux paragraphes A B C.

1. Il existe des douleurs abdominales irradiant dans le dos associé à cette diarrhée.
a. Chez un gros buveur on pense à une pancréatite chronique.
b. En présence d'un important amaigrissement et d'une jaunisse, on redoute un cancer du pancréas.

2. Une femme de la cinquantaine ayant une telle diarrhée qui cesse après que le médecin lui ait prescrit un régime sans gluten (évitant son, avoine, blé et orge) sera probablement atteinte d'une maladie cœliaque que confirmera une biopsie du duodénum par une fibroscopie œso-gastro-duodénale.

3. Une telle diarrhée avec des rémissions et des récidives au retour d'un pays tropical fera penser à une sprue tropicale.

4. Il existe, associé à cette diarrhée, des douleurs de nombreuses articulations on pensera alors à une maladie de Whipple.

5. Des diarrhées peuvent apparaître après une opération ( index, Chirurgie) enlevant une partie de l'intestin grêle.